Опись документов представленных в лицензирующий орган соискателем лицензии (лицензиатом) для предоставления лицензии на медицинскую деятельность (переоформления Документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя))
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер ___________________ заполняет лицензирующий орган Опись документов Настоящим удостоверяется, что ________________________________ Наименование юридического лица/ __________________________________________________________________ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________ представил, а лицензирующий орган - __________________________________________________________________ наименование лицензирующего органа принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть). ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую деятельность с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявляемых работ (услуг). ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 2.¦ 1 Копии учредительных документов. ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 3.¦ 1 Копия платежного поручения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оригинальной отметкой банка о принятии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к исполнению платежа (государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пошлины в размере 2600 рублей) за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предоставление лицензии; платежа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(государственной пошлины в размере ¦ ¦ ¦ ¦ ¦200 рублей) за переоформление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документа, подтверждающего наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии; платежа (государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пошлины в размере 200 рублей) за выдачу¦ ¦ ¦ ¦ ¦дубликата, подтверждающего наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии; платежа (государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пошлины в размере 200 рублей) за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продление срока действия лицензии. ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 4.¦ 1 Копия выданного в установленном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядке санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключения о соответствии соискателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии (лицензиата) санитарным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правилам осуществляемой медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 5.¦ 1 Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(послевузовском профессиональном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовании, повышении квалификации) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документов, подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руководителя юридического лица или его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заместителя; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в¦ ¦ ¦ ¦ ¦штате соискателя лицензии или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦привлекаемых им на законном основании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для осуществления работ (услуг); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повышении квалификации) и документов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг). ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 6.¦ 1 Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или ином законном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основании зданий, помещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 7.¦ 1 Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или ином законном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основании оборудования и другого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материально-технического оснащения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 8.¦ 1 Копии регистрационных удостоверений¦ ¦ ¦ ¦ ¦и сертификатов соответствия на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦используемую медицинскую технику. ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦ 9.¦ 1 Копии документов об образовании и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификации работников соискателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии, осуществляющих техническое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание медицинской техники, или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора с организацией, имеющей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензию на осуществление этого вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------------+------+-------------+ ¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документы на лицензирование. ¦ ¦ ¦ ----+---------------------------------------+------+-------------- -------------------------------- 1 Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала. Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат): Должность Руководитель соискателя лицензии сотрудника (лицензиата) или индивидуальный Росздравнадзора предприниматель Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности Фамилия N _________________ Имя от "__" __________________ Отчество По почте Подпись Подпись М.П. М.П. Лицензирующего органа Заявителя
Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Опись дел временного (свыше 10 лет) хранения
- Опись документов к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии на производство и реализацию защищенной от подделок полиграфической продукции и деятельность по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах
- Опись документов, предоставляемых заявителем для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (приложение к заявлению застройщика о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в городском поселении Волоколамск Московской области)
- Опись документов, находящихся у исполнителя в Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации (ВС РФ)
- Опись документов и предметов, изъятых у организации при проведении выездной налоговой проверки
