Оперативные данные по несчастному случаю на производстве

Приложение N 47 к Приказу Минэнерго России от 23 июля 2012 г. N 340

---------------------------------------------------------------------------
¦        Оперативные данные по несчастному случаю на производстве         ¦
¦                      за _________ месяц ____ года                       ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦     Представляют:       ¦ Сроки представления: ¦     Периодичность      ¦
¦                         ¦                      ¦    предоставления:     ¦
+-------------------------+----------------------+------------------------+
¦        субъекты         ¦    не позднее 10     ¦     периодическая      ¦
¦   электроэнергетики,    ¦   календарных дней   ¦                        ¦
¦определенные пунктом 6.4 ¦ с даты произошедшего ¦                        ¦
¦приложения N 2 к приказу ¦  несчастного случая  ¦                        ¦
¦    Минэнерго России     ¦                      ¦                        ¦
¦от 23 июля 2012 г. N 340 ¦                      ¦                        ¦
--------------------------+----------------------+-------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации:                                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес:                                                          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦  Код  ¦                                Код                              ¦
¦ формы +-----------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦отчитываю-  ¦вида     ¦террито-¦министерства ¦организа-¦формы    ¦
¦       ¦щейся орга- ¦деятель- ¦рии по  ¦(ведомства), ¦ционно-  ¦собствен-¦
¦       ¦низации по  ¦ности    ¦ОКАТО   ¦   органа    ¦правовой ¦ности по ¦
¦       ¦ОКПО        ¦по ОКВЭД ¦        ¦ управления  ¦формы по ¦ОКФС     ¦
¦       ¦            ¦         ¦        ¦  по ОКОГУ   ¦ОКОПФ    ¦         ¦
+-------+------------+---------+--------+-------------+---------+---------+
¦       ¦            ¦         ¦        ¦             ¦         ¦         ¦
--------+------------+---------+--------+-------------+---------+----------

Раздел 1. Информация по несчастному случаю на производстве

1. Дата и время несчастного случая:
(число,  месяц,  год  и  время происшествия, несчастного случая, количество
полных часов от начала работы)
2.   Организация  (работодатель),  работником  которой  является  (являлся)
пострадавший:
(наименование,  место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая
принадлежность   (основной   вид   деятельности   организации   по  ОКВЭД),
наименование   вышестоящего   федерального  органа  исполнительной  власти;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения:
Организация, направившая работника: (при необходимости)
(наименование,   место   нахождения,   юридический   адрес,   основной  вид
деятельности организации по ОКВЭД)
3. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
Фамилия, имя, отчество:
Пол (мужской, женский):
Дата рождения:
Профессиональный статус:
Профессия (должность):
Стаж  работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай: (число
полных лет и месяцев)
В том числе в данной организации: (число полных лет и месяцев)
Семейное положение, наличие детей (иждивенцев):
___________________________________________________________________________
4.  Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда, проверке
знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел  несчастный  случай, если несчастный случай связан с недостатками
обучения, проверки знаний и инструктирования:
5. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
(краткое  описание  места  происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных  факторов и оборудования, использование которого привело к
несчастному    случаю    (наименование,    тип,    марка,    год   выпуска,
организация-изготовитель))
6. Обстоятельства несчастного случая:
(краткое  изложение  обстоятельств,  предшествовавших  несчастному  случаю,
описание  событий  и  действий  пострадавшего  (пострадавших) и других лиц,
связанных  с  несчастным  случаем,  и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
6.1. Вид происшествия:
6.2. Характер  полученных  повреждений  и  орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
6.3.  Нахождение  пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения:
(нет,  да  -  указать  состояние  и  степень  опьянения  в  соответствии  с
заключением    по    результатам    освидетельствования,   проведенного   в
установленном порядке)
7. Причины несчастного случая:
(основная  и  сопутствующие  причины  несчастного  случая  со  ссылками  на
нарушенные  требования  нормативных  правовых  актов, локальных нормативных
актов)
8. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия,  инициалы,  должность  (профессия)  лиц  с  указанием  требований
нормативных  правовых  и  локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность  за  нарушения,  явившиеся  причинами  несчастного  случая,
указанными   в   п.   7.   При  установлении  факта  грубой  неосторожности
пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
___________________________________________________________________________
9. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:
(содержание мероприятий и сроки их выполнения)
10. Последствия несчастного случая:
(временная нетрудоспособность __ дней, инвалидность и т.п.)

Раздел 2. Контактная информация

---------------------------------------------------------------------------
¦Контактная информация ¦ Код  ¦   ФИО    ¦Должность¦Контактный¦Электронный¦
¦                      ¦строки¦          ¦         ¦ телефон  ¦   адрес   ¦
¦                      ¦      ¦          ¦         ¦ (с кодом ¦           ¦
¦                      ¦      ¦          ¦         ¦ города)  ¦           ¦
+----------------------+------+----------+---------+----------+-----------+
¦Руководитель          ¦ 211  ¦          ¦         ¦          ¦           ¦
¦организации           ¦      ¦          ¦         ¦          ¦           ¦
+----------------------+------+----------+---------+----------+-----------+
¦Ответственный за      ¦ 212  ¦          ¦         ¦          ¦           ¦
¦заполнение формы      ¦      ¦          ¦         ¦          ¦           ¦
-----------------------+------+----------+---------+----------+------------

Источник - Приказ Минэнерго России от 23.07.2012 № 340