Объяснение, принятое сотрудником таможенных органов

Утверждено Решением Комиссии таможенного союза от _________ N ____

___________________________________________________________________________
(наименование таможенного органа)

Объяснение

"__" _________ 20__ г.                        _____________________________
(место дачи объяснения)

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица
___________________________________________________________________________
таможенного органа, принявшего объяснения)

в соответствии со статьей 113 Таможенного кодекса Таможенного союза  принял
объяснения от:
фамилия __________________________________________________________________,
имя, отчество ____________________________________________________________,
год рождения _____________________________________________________________,
место рождения ___________________________________________________________,
место работы _____________________________________________________________,
место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование, номер, гражданство,
__________________________________________________________________________.
дата выдачи)
По существу заданных вопросов объясняю следующее: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г. _____________________________________________________
(дата)                (подпись, фамилия, инициалы лица, давшего объяснение)

"__" ________ 20__ г. _____________________________________________________
(дата)                    (подпись, фамилия, инициалы должностного лица
___________________________________________________________________________
таможенного органа, личная номерная печать (при наличии))

Источник - Решение Комиссии Таможенного союза от 20.05.2010 № 260 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)