Образец заявления руководителю администрации городского округа Балашиха, необходимого для предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма" в Балашихинском районе Московской области

Приложение N 1 к Регламенту предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма"

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ,
НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРИНЯТИЕ НА УЧЕТ ГРАЖДАН В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ
В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ПО ДОГОВОРАМ
СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА"

______________________________________________________
(руководителю администрации городского округа Балашиха
от __________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: __________________________
_____________________________________________________,
______________________________________________________
(паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________________
______________________________________________________
(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять меня на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых    по    договорам    социального    найма,   в   связи   с
___________________________________________________________________________
(указать причину: отсутствие жилого помещения, обеспеченность общей
___________________________________________________________________________
площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;
___________________________________________________________________________
проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений
___________________________________________________________________________
требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими
семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой
формой заболевания, при которой совместное проживание с ним
в одной квартире невозможно)
Состав моей семьи ______ человек:
1. Заявитель ______________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. Супруг(а) ______________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
(родственные отношения. Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                   Подпись заявителя _______________
(Ф.И.О.)

Оборотная сторона приложения N 1

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в  соответствии  с  п. 4 ст. 9 Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" ___________________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
зарегистрирован ____ по адресу: __________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N, сведения
о дате выдачи документа и выдавшем
его органе)
в целях ___________________________________________________________________
(указать цель обработки данных)
даю согласие _____________________________________________________________,
(указать наименование (Ф.И.О.) оператора, получающего
согласие субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: ________________________________, на обработку моих
персональных данных, а именно: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку которых
дается согласие субъекта персональных данных)
то    есть   на   совершение   действий,   предусмотренных  п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва
в письменной форме.

"__" __________ 20__ г.             _______________________________________
(подпись субъекта персональных данных)

Источник - Постановление администрации городского округа Балашиха МО от 11.05.2012 № 650/2-ПА