Образец заявления о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере природопользования государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных,

промышленных, термальных),
превышающих по величине
нормативы, утвержденные
в составе проектной документации

                             Образец заявления
о предоставлении государственной услуги по согласованию
нормативов потерь твердых полезных ископаемых
(за исключением общераспространенных) и подземных вод
(минеральных, промышленных, термальных), превышающих
по величине нормативы, утвержденные в составе
проектной документации

Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)
юридический         и          почтовый           адрес,            телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
просит согласовать нормативы потерь ______________________________________,
(вид полезного ископаемого)
превышающие по величине нормативы,   утвержденные   в   составе   проектной
документации, при добыче на ____ год  на   месторождении   (участке   недр)
____________________________ по лицензии _________________________________,
(наименование)                     (реквизиты лицензии, дата выдачи)
в размере ___ %.

Перечень прилагаемых документов:
1. _____________________________________________.
2. _____________________________________________.
3. _____________________________________________.

________________________________ ____________________________ _____________
(подпись заявителя            (расшифровка подписи)        (дата)
или уполномоченного лица)

Источник - Приказ Минприроды России от 04.09.2013 № 322