Образец заявления, необходимого для предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договору социального найма" в городском округе Балашиха Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договору социального найма"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ, НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ОБ ОЧЕРЕДНОСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ ПО ДОГОВОРУ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА"

                                   Начальнику Управления
имущественных отношений
администрации городского округа Балашиха
________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии _______ N __________ код подразделения ______________________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________________, контактный телефон ____________________
гражданство ______________________________________________________________,
(РФ или другое)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
в случае обращения по доверенности
__________________ "___" _______________ года, реестр N ___________________
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
гражданство _______________________________________________________________
(РФ или другое)
_____ паспорт серии ______ N _________ код подразделения __________________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _______________ года __________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу  предоставить мне муниципальную услугу "Предоставление информации
об  очередности  предоставления  жилых  помещений  по  договору социального
найма",  сообщив  номер  очереди  в  списке граждан, состоящих на учете при
администрации  городского  округа  Балашиха  в качестве нуждающихся в жилых
помещениях.
Письменный ответ: требуется/не требуется (нужное подчеркнуть).
Информацию о текущем номере очереди (нужное подчеркнуть):
- направить электронным письмом на электронный адрес;
- направить письмом по почте;
- получу лично в МФЦ.                           _______________
(подпись)

Оборотная сторона
приложения N 1

                                 СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в  соответствии  с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" _____________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
зарегистрирован _____ по адресу: _________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N, сведения о
дате выдачи документа и выдавшем его
органе)
в целях ___________________________________________________________________
(указать цель обработки данных)
даю согласие _____________________________________________________________,
(указать наименование (Ф.И.О.) оператора, получающего
согласие субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: _____________________________________, на обработку
моих персональных данных, а именно: _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку
которых дается согласие субъекта персональных данных)
то   есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  п.  3  ч.  1  ст.  3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.

"___" __________ _____ г.            ______________________________________
(подпись субъекта персональных данных)

Источник - Постановление администрации городского округа Балашиха МО от 11.05.2012 № 651/2-ПА