Образец приказа (распоряжения) о предоставлении ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска работнику, занятому на работах с вредными и/или опасными условиями труда (ст. 117 ТК РФ)

                                                         ---------
¦  Код  ¦
+-------+
Форма по ОКУД ¦0301005¦
+-------+
________________________________________________ по ОКПО ¦       ¦
наименование организации                    ---------

-----------------------
¦  Номер  ¦    Дата   ¦
¦документа¦составления¦
+---------+-----------+
ПРИКАЗ ----------+------------
(распоряжение)
о предоставлении отпуска работнику

-----------------
Предоставить отпуск                              ¦Табельный номер¦
+---------------+
¦               ¦
-------------------------------------------------+----------------
фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________
структурное подразделение

__________________________________________________________________
должность (специальность, профессия)

за период работы с "__"__________ ____ г. по "__"_________ ____ г.

А. ежегодный основной  --------------- календарных
оплачиваемый отпуск на ¦      28     ¦ дней
---------------

с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Б.  ежегодный  дополнительный  оплачиваемый  отпуск  за  работу  с
вредными и/или опасными условиями труда

на                     --------------- календарных
¦             ¦ дней
---------------

с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

В.     Всего отпуск на --------------- календарных
¦             ¦ дней
---------------

с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Руководитель организации ___________ _________ ___________________
должность   личная       расшифровка
подпись        подписи

С приказом (распоряжением)
работник ознакомлен _____________________ "__"____________ ____ г.
личная подпись

Источник - Кабанов О.М.