Обоснования бюджетных ассигнований на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия) (паспорт инвестиционного проекта) на год и плановый период

Приложение N 53 к Порядку представления главными распорядителями средств федерального бюджета обоснований бюджетных ассигнований, утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации от 25.12.2013 N 137н

                    Обоснования бюджетных ассигнований
на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)
(паспорт инвестиционного проекта)
на 20__ год и плановый период 20__ и 20__ годов

-------------
¦   Коды    ¦
+-----------+
Форма по ОКУД ¦  0505217  ¦
+-----------+
от "__" _____ 20__ г.          Дата ¦           ¦
+-----------+
Главный распорядитель средств                           Глава ¦           ¦
федерального бюджета            _____________________   по БК ¦           ¦
+-----------+
Наименование инвестиционного                                  ¦           ¦
проекта (мероприятия)           _____________________         ¦           ¦
+-----------+
Вид документа      __________________________________         ¦           ¦
(основной документ - код 01;            ¦           ¦
изменения к документу - код 02           ¦           ¦
и т.д.)                      ¦           ¦
+-----------+
¦           ¦
+-----------+
Единица измерения: тыс. руб.                          по ОКЕИ ¦    384    ¦
-------------

1.  Цель  и  задачи   реализации   инвестиционного   проекта  (мероприятия)
(измеримый результат инвестиционного проекта)

1.1. Цель реализации инвестиционного проекта (мероприятия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1.2. Задачи реализации инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование задачи Наименование показателя Код строки Наименование единицы измерения Целевое значение показателя Срок исполнения (месяц, год) 1 2 3 4 5 6

0101

0102

0201

0202

2.   План   детальных  мероприятий  реализации   цели   и   решения   задач
инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование контрольного события (подзадачи) Наименование показателя Код строки Наименование единицы измерения С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

001

                                                         Форма 0505217 с. 2

3.  Вклад реализации инвестиционного  проекта  (мероприятия)  в  достижение
значений   целевого   показателя   (индикатора)  государственной  программы
Российской Федерации

Наименование государственной программы Российской Федерации Наименование показателя Код строки Наименование единицы измерения С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Наименование целевого показателя (индикатора) государственной программы

01010

  Вклад
реализации
инвестиционного
проекта
(мероприятия) в
достижение
значений
целевого
показателя
(индикатора) на
соответствующий
год

01011

Наименование целевого показателя (индикатора) государственной программы

01020

  Вклад
реализации
инвестиционного
проекта
(мероприятия) в
достижение
значений
целевого
показателя
(индикатора) на
соответствующий
год

01021

4. Период реализации проекта (мероприятия)

-------------                ------------                ------
Дата начала ¦           ¦ Дата окончания ¦          ¦ Количество лет ¦    ¦
-------------                ------------                ------

Нормативный правовой акт, регулирующий срок полезного использования имущественного комплекса (указывается при наличии) вид дата номер наименование 1 2 3 4

5. Выручка и объем реализации по инвестиционному проекту (мероприятию)

Наименование показателя Код строки С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Выручка по проекту, тыс. руб.

001

Валовая прибыль, тыс. руб.

002

Объем реализации, ед.

003

Объем выручки на единицу продукции, руб.

004

x

                                                         Форма 0505217 с. 3

6. Затраты по инвестиционному проекту (мероприятию)

Наименование показателя Код строки С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы

010

Капитальные затраты, всего

020

  в том числе:
приобретение, создание,
реконструкция и
модернизация основных
средств

021

  приобретение, создание,
реконструкция и
модернизация
нематериальных активов

022

  затраты на подготовку
территории, подключение
к коммуникациям

023

  приобретение земельного
участка

024

  иные капитальные затраты

025

Операционные затраты, всего

030

  в том числе:
постоянные

031

  переменные

032

Итого

040

7.    Финансовое    обеспечение    реализации    инвестиционного    проекта
(мероприятия)

Наименование показателя Код строки С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Собственные средства участников инвестиционного проекта (мероприятия)

001

Кредитные и заемные средства на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)

002

Бюджетные ассигнования федерального бюджета на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)

003

Бюджетные ассигнования бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)

004

Средства Институтов развития и Государственных корпораций

005

Налоговые льготы и таможенные преференции

006

Итого

007

                                                         Форма 0505217 с. 4

7.1.    Собственные    средства    участников    инвестиционного    проекта
(мероприятия)

Наименование показателя Код строки С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Дополнительная эмиссия акций юридических лиц, реализующих инвестиционный проект (мероприятие), всего

010

  в том числе с оплатой:
денежными средствами

011

  недвижимостью и
оборудованием

012

  правами и объектами
интеллектуальной
собственности

013

  иное

014

Нераспределенная прибыль

020

Амортизация

030

Иные средства

040

Итого

050

7.2. Кредитные и заемные средства  на  реализацию  инвестиционного  проекта
(мероприятия)

Наименование показателя Код строки Дата привлечения Форма привлечения средств Срок, на который привлекаются средства Ставка, % Обеспечение С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Коммерческие кредиты (за исключением получаемых от участников проекта), всего

0100 x x x x x

  в том числе:

Кредиты ГК "Внешэкономбанк", всего

0200 x x x x x

  в том числе:

Займы и кредиты участников проекта, всего

0300 x x x x x

  в том числе:

Облигационные займы, всего

0400 x x x x x

  в том числе:

Возвратное финансирование за счет средств Фонда национального благосостояния

0500 x x x x x

  в том числе:

Другие, всего

0600 x x x x x

  в том числе:

Итого

0700 x x x x x

                                                         Форма 0505217 с. 5

7.3.   Бюджетные   ассигнования    федерального   бюджета   на   реализацию
инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование показателя Код строки Код по бюджетной классификации С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего глава раздел подраздел госпрограмма подпрограмма направления расходов вид расходов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Бюджетные ассигнования федерального бюджета на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия), всего

010 x x x x x x x

  в том числе:
взносы в уставный
капитал
юридического лица
(виды расходов -
450), всего

011 x x x x x x x

    из них:

  имущественные
взносы в виде
субсидии (виды
расходов - 630,
820), всего

012 x x x x x x x

    из них:

  бюджетные
инвестиции в
объекты
капитального
строительства (виды
расходов - 410),
всего

013 x x x x x x x

    из них:

  субсидии на
приобретение
объектов
недвижимого
имущества и на
осуществление
капитальных
вложений в объекты
капитального
строительства (виды
расходов - 460),
всего

014 x x x x x x x

    из них:

  межбюджетные
трансферты в форме
субсидий (виды
расходов - 520),
всего

015 x x x x x x x

    из них:

  расходы в сфере
информационно-
коммуникационных
технологий (вид
расходов - 242),
всего

016 x x x x x x x

    из них:

                                                         Форма 0505217 с. 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  расходы на научно-
исследовательские и
опытно-
конструкторские
работы (вид
расходов - 241),
всего

017 x x x x x x x

    из них:

Дополнительные меры государственной поддержки инвестиционного проекта (мероприятия), всего

020 x x x x x x x

  в том числе:
субсидии
производителям
товаров, работ,
услуг на возмещение
процентных ставок
по кредитам,
полученным на
реализацию
инвестиционного
проекта
(мероприятия) (виды
расходов - 810,
521), всего

021 x x x x x x x

    из них:

  прочие субсидии
производителям
товаров, работ,
услуг в целях
возмещения затрат
или недополученных
доходов в связи с
производством
(реализацией)
товаров,
выполнением работ,
оказанием услуг в
рамках
инвестиционного
проекта
(мероприятия) (вид
расходов - 810),
всего

022 x x x x x x x

    из них:

  субсидии
потребителям на
возмещение
процентных ставок
по кредитам,
полученным на
приобретение
товаров, работ,
услуг в рамках
реализации
инвестиционного
проекта
(мероприятия) (вид
расходов - 810),
всего

023 x x x x x x x

    из них:

  прочие субсидии
потребителям (вид
расходов - 810),
всего

024 x x x x x x x

    из них:

  иные формы
поддержки, всего

025 x x x x x x x

    из них:

Итого

030 x x x x x x x

                                                         Форма 0505217 с. 7

7.4.  Бюджетные  ассигнования бюджетов  субъектов  Российской  Федерации  и
местных бюджетов на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия)

Наименование показателя Код строки Код по бюджетной классификации С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего глава раздел подраздел госпрограмма подпрограмма направления расходов вид расходов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Бюджетные ассигнования бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов на реализацию инвестиционного проекта (мероприятия), всего

010 x x x x x x x

  в том числе:
взносы в уставный
капитал
юридического лица
(виды расходов -
450), всего

011 x x x x x x x

    из них:

  имущественные
взносы в виде
субсидии (виды
расходов - 630,
820), всего

012 x x x x x x x

    из них:

  бюджетные
инвестиции в
объекты
капитального
строительства (виды
расходов - 410),
всего

013 x x x x x x x

    из них:

  субсидии на
приобретение
объектов
недвижимого
имущества и на
осуществление
капитальных
вложений в объекты
капитального
строительства (виды
расходов - 460),
всего

014 x x x x x x x

    из них:

  межбюджетные
трансферты в форме
субсидий (виды
расходов - 520),
всего

015 x x x x x x x

    из них:

  расходы в сфере
информационно-
коммуникационных
технологий (вид
расходов - 242),
всего

016 x x x x x x x

    из них:

                                                         Форма 0505217 с. 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  расходы на научно-
исследовательские и
опытно-
конструкторские
работы (вид
расходов - 241),
всего

017 x x x x x x x

    из них:

Дополнительные меры государственной (муниципальной) поддержки инвестиционного проекта (мероприятия), всего

020 x x x x x x x

  в том числе:
субсидии
производителям
товаров, работ,
услуг на возмещение
процентных ставок
по кредитам,
полученным на
реализацию
инвестиционного
проекта
(мероприятия) (виды
расходов - 810,
521), всего

021 x x x x x x x

    из них:

  прочие субсидии
производителям
товаров, работ,
услуг в целях
возмещения затрат
или недополученных
доходов в связи с
производством
(реализацией)
товаров,
выполнением работ,
оказанием услуг в
рамках
инвестиционного
проекта
(мероприятия) (вид
расходов - 810),
всего

022 x x x x x x x

    из них:

  субсидии
потребителям на
возмещение
процентных ставок
по кредитам,
полученным на
приобретение
товаров, работ,
услуг в рамках
реализации
инвестиционного
проекта
(мероприятия) (вид
расходов - 810),
всего

023 x x x x x x x

    из них:

  прочие субсидии
потребителям (вид
расходов - 810),
всего

024 x x x x x x x

    из них:

  иные формы
поддержки, всего

025 x x x x x x x

    из них:

Итого

030 x x x x x x x

                                                         Форма 0505217 с. 9

7.5. Средства Институтов развития и Государственных корпораций

Наименование показателя Код строки С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Взнос в уставный капитал юридического лица

010

  в том числе:

011

Гранты

020

  в том числе:

021

Иное

030

  в том числе:

031

Итого

040

                                                        Форма 0505217 с. 10

7.6. Налоговые льготы и таможенные преференции

Наименование показателя Код строки С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Льготы по налогам и социальным взносам (объем средств, сэкономленных юридическим лицом в результате применения льгот по налогам, социальным взносам), всего

0100

  в том числе:
по федеральным налогам,
всего

0110

    из них:
налог на добавленную
стоимость

0111

    акцизы

0112

    налог на доходы
физических лиц

0113

    налог на прибыль
организаций

0114

    налог на добычу
полезных ископаемых

0115

    водный налог

0116

    сборы за пользование
объектами животного
мира и за пользование
объектами водных
биологических ресурсов

0117

    государственная
пошлина

0118

  по региональным налогам,
всего

0120

    из них:
налог на имущество
организаций

0121

    налог на игорный
бизнес

0122

    транспортный налог

0123

  по местным налогам,
всего

0130

    из них:
земельный налог

0131

    налог на имущество
физических лиц

0132

  по социальным взносам,
всего

0140

    из них страховые
взносы:
в Пенсионный фонд
Российской Федерации

0141

    в Федеральный фонд
обязательного
медицинского
страхования

0142

    в Фонд социального
страхования Российской
Федерации

0143

    в территориальные
фонды обязательного
медицинского
страхования

0144

Таможенные преференции

0200

  в том числе:
объем средств,
сэкономленных
юридическим лицом в
результате
предоставления
преференций

0210

Итого

0300

                                                        Форма 0505217 с. 11

7.7.  Долгосрочные  государственные,   муниципальные  и  иные  долгосрочные
контракты  (в  соответствии  законодательством  о  закупках,  в том числе в
рамках государственной программы вооружения)

Наименование показателя Код строки С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

001

002

7.8. Долгосрочный тариф (установленный, прогнозируемый)

Наименование показателя С начала реализации проекта до отчетного года включительно в 20__ г. (текущий финансовый год) в 20__ г. (очередной финансовый год) в 20__ г. (1-й год планового периода) в 20__ г. (2-й год планового периода) в 20__ г. (1-й год после планового периода) в 20__ г. (2-й год после планового периода) в 20__ г. (3-й год после планового периода) в 20__ г. (4-й год после планового периода) После 4-го года планового периода до окончания реализации проекта Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Объем выручки, получаемой в рамках долгосрочного тарифного регулирования

8. Государственные и банковские гарантии

Наименование гарантии Код строки Стоимость гарантии, % Дата привлечения Срок, на который выдана гарантия, лет Сумма 1 2 3 4 5 6

Гарантии коммерческих банков, всего

010 x x x

  в том числе:

Гарантии ГК "Внешэкономбанк"

020 x x x

  в том числе:

Гарантии ОАО "РОСНАНО", всего

030 x x x

  в том числе:

Государственные гарантии, всего

040 x x x

  в том числе:

Иные гарантии, всего

050 x x x

  в том числе:

Итого

060 x x x

9.  Показатели финансовой эффективности  инвестиционного  проекта

10.  Показатели   социально-экономической   эффективности   инвестиционного
(мероприятия)   для   частных   инвесторов  (с  учетом  всех  мер   проекта
(мероприятия) государственной поддержки)

Наименование показателя Код строки Значение

Наименование показателя Код строки Значение (по состоянию на дату окончания проекта) 1 2 3

1 2 3

Объем инвестиций в проект

010

Производительность труда

010 x

Срок окупаемости проекта (дисконтированный), лет

020

  по проекту, тыс.
руб./чел.

011

Чистая приведенная стоимость проекта (NPV)

030

  по отрасли, тыс.
руб./чел.

012

Внутренняя норма доходности (IRR), %

040

Количество рабочих мест, всего

020

Средневзвешенная стоимость капитала (WACC), %

050

  в том числе:
вновь созданные
рабочие места, ед.

021

Рентабельность на собственный капитал (ROE), %

060

  модернизированные
рабочие места, ед.

022

Доходность на заемный капитал, %

070

Стоимость создания одного рабочего места, тыс. руб.

030

Коэффициент бюджетной эффективности федерального бюджета (без учета социальных взносов)

(соотношение всех налоговых и неналоговых доходов федерального бюджета от реализации инвестиционного проекта (мероприятия) на объем вложенных бюджетных ассигнований федерального бюджета)

040

Коэффициент бюджетной эффективности (без учета социальных взносов)

(соотношение всех налоговых и неналоговых доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации от реализации инвестиционного проекта (мероприятия) на объем вложенных бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации)

050

11. Юридическое лицо, реализующее инвестиционный проект (мероприятие)

Организационно-правовая форма Полное наименование юридического лица Код строки Дата образования 1 2 3 4

001

002

12.    Акционеры     (учредители)     юридического    лица,    реализующего
инвестиционный проект (мероприятие), владеющие пакетом акций более 5%

Организационно-правовая форма Наименование акционера (учредителя) юридического лица Код строки Доля в уставном капитале, % Планируемая доля в уставном капитале юридического лица к дате ввода имущественного комплекса в эксплуатацию Опыт реализации успешных инвестиционных проектов (мероприятий) 1 2 3 4 5 6

001

002

13.    Ключевые    руководители    юридического    лица,    непосредственно
реализующего инвестиционный проект (мероприятие), за последние 5 лет

Фамилия, Имя, Отчество должностного лица Код строки Должность Дата трудоустройства Образование (специализация, степень) Общий стаж работы, лет Опыт реализации успешных инвестиционных проектов (мероприятий) (с указанием наименований проектов) 1 2 3 4 5 6 7

001

002

14.    Финансовые     показатели     юридического     лица,    реализующего
инвестиционный проект (мероприятие) на отчетную дату

Наименование показателя Код строки 20__ год (3-й год, предшествующий текущему финансовому году) 20__ год (2-й год, предшествующий текущему финансовому году) 20__ год (год, предшествующий текущему финансовому году) 1 2 3 4 5

Валовая выручка

010

Чистая прибыль до вычета расходов на выплату процентов, налогов и начисленной амортизации (EBITDA)

020

Чистая прибыль (убыток)

030

Чистый долг

040

Активы, всего

050

  в том числе:
внеоборотные активы

051

  чистые активы

052

Ликвидность, всего

060 x x x

  в том числе:
собственный капитал в
обороте

061

  свободный денежный поток

062

Рентабельность, всего

070 x x x

  в том числе:
рентабельность по EBITDA
(EBITDA/Выручка), %

071

  рентабельности активов
(ROA), %

072

  рентабельность
собственного капитала
(ROE), %

073

Финансовая устойчивость, всего

080 x x x

  в том числе:
собственный капитал/
Активы, %

081

  заемный капитал/Активы, %

082

  кредиты банков/
Собственный капитал, %

083

  проценты к уплате/EBITDA,
%

084

Руководитель           ________________ ___________ _______________________
(уполномоченное лицо)     (должность)    (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель            ________________ _____________________ _____________
(должность)    (фамилия, инициалы)    (телефон)

"__" ______________ 20__ г.

Источник - Приказ Минфина России от 25.12.2013 № 137н