Наряд на отбор проб рудничного воздуха. Форма № 1
Приложение к Инструкции по отбору проб рудничного воздуха
Форма 1
Наряд N ____________________________ от ___________________________ 19__ г. Выдан _____________________________________________________________________ (должность, фамилия лица, которому выдан наряд) на отбор проб воздуха по __________________________________________________ (наименование шахты) --------------------------------------------------------------------------- ¦Время ¦Наименование¦Горизонт¦ Время ¦ N ¦ N ¦Показа- ¦Приме-¦ ¦отбора¦места отбора¦ и ¦взрывания¦вакуумного¦камеры ¦ния ин- ¦чание ¦ ¦ проб ¦ проб ¦участок ¦ ¦ сосуда ¦ или ¦дикатор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюретки¦ной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трубки ¦ ¦ +------+------------+--------+---------+----------+-------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Условия, сопровождающие набор проб воздуха ________________________________ ___________________________________________________________________________ Наряд выдал (должность и подпись) _________________________________________ Наряд скорректировал (должность и подпись) ________________________________ ___________________________________________________________________________ Пробы набрал (должность, подпись) _________________________________________ При наборе проб присутствовал (должность и подпись) _______________________ ___________________________________________________________________________ Пробы принял лаборант (подпись, дата и время) _____________________________ ___________________________________________________________________________
Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 23.01.1995 № 4 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)
