Направление в ЦВЛЭК ГА (госпитализацию, консультацию) летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников, бортоператоров, курсантов (слушателей) учебных заведений гражданской авиации
Приложение No. 11 к ФАП МО ГА-2002
Штамп с наименованием учреждения НАПРАВЛЕНИЕ В ЦВЛЭК ГА (ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, КОНСУЛЬТАЦИЮ) ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ (СЛУШАТЕЛЕЙ) УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ Фамилия ______________________________________________________________ Имя _______________________ Отчество _________________________________ Год рождения ______________ Должность ________________________________ Тип воздушного судна _________________________________________________ Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие __________ ______________________________________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________________ Направляется лично (медицинская документация) ______________________________________________________________________ (куда) Цель направления _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от "___"_________ 200_ г. Приложения: 1. Медицинская книжка __________________ экз. 2. Медицинские карты ___________________ экз. 3. Свидетельство о болезни _____________ экз. 4. Выписки, консультативные листы и др. медицинская документация ___________ на _________ листах ЭКГ пленки _____________________________ шт. ____________________________________________ Подпись врача ________________________________________________________ (должность, фамилия) "___"___________ 200_ г. Данные консультации (решение о госпитализации) Подпись врача ________________________________________________________ (должность, фамилия) "___"___________ 200_ г.
Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)
![, заглавная страница](documents/i/36548_.gif)
Похожие документы
- Соглашение об изменении договора о создании консолидированной группы налогоплательщиков в связи с выходом участников(а) из состава такой группы
- Соглашение об изменении договора о создании консолидированной группы налогоплательщиков в связи с выходом участников(а) из состава такой группы, в связи принятием решения о ликвидации участников(а)
- Соглашение об изменении договора о создании консолидированной группы налогоплательщиков в связи с выходом участников(а) из состава такой группы, в связи принятием решения о реорганизации (в форме слияния, присоединения, выделения и разделения) участников(а)
- Соглашение о предоставлении в 2011 году субсидий из бюджета Московской области бюджету муниципального образования Московской области на долевое финансирование расходов бюджета муниципального образования Московской области на приобретение прав на результаты капитальных вложений в объекты общественной и инженерной инфраструктуры (прав собственности на объекты недвижимого имущества, входящего в состав общественной и инженерной инфраструктуры), в том числе на исполнение органами местного самоуправления обязательств по приобретению прав на указанные объекты
- Инструкция составителя поездов