Направление в ЦВЛЭК ГА (госпитализацию, консультацию) летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников, бортоператоров, курсантов (слушателей) учебных заведений гражданской авиации

Приложение No. 11 к ФАП МО ГА-2002

Штамп с наименованием
учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ
В ЦВЛЭК ГА (ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, КОНСУЛЬТАЦИЮ)
ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ,
БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ (СЛУШАТЕЛЕЙ) УЧЕБНЫХ
ЗАВЕДЕНИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

Фамилия ______________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество _________________________________

Год рождения ______________ Должность ________________________________

Тип воздушного судна _________________________________________________

Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие __________

______________________________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Направляется лично (медицинская документация)
______________________________________________________________________
(куда)

Цель направления _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Диагноз ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от "___"_________ 200_ г.

Приложения: 1. Медицинская книжка __________________ экз.
2. Медицинские карты ___________________ экз.
3. Свидетельство о болезни _____________ экз.
4. Выписки,  консультативные  листы и др.  медицинская
документация ___________ на _________ листах
ЭКГ пленки _____________________________ шт.
____________________________________________
Подпись врача ________________________________________________________
(должность, фамилия)

"___"___________ 200_ г.

Данные консультации (решение о госпитализации)
Подпись врача ________________________________________________________
(должность, фамилия)

"___"___________ 200_ г.

Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)