Направление образцов крови на исследование на HBsAg, анти-hcv, сифилис, АЛлТ и результаты исследований в г. Москве
Приложение 1
к Методическим указаниям
"Порядок проведения выбраковки крови,
ее компонентов и плазмы, заготовленной
методом плазмафереза, по результатам
исследования на маркеры инфекционных
заболеваний в учреждениях службы крови"
НАПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ НА HBSAG, АНТИ-HCV, СИФИЛИС, АЛЛТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Учреждение здравоохранения ____________________________________ направляет в клинико-диагностическую лабораторию _________________ __________________________________________________________________ (наименование учреждения) образец донорской крови (плазмы), заготовленной __________________ (число, месяц, ______________ год) 2. Для исследования (HBsAg, анти-HCV, сифилис, АЛлТ и др.) (нужное подчеркнуть). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Ф.И.О.¦N крови ¦HBsAg ¦Анти-HCV ¦Сифилис ¦АЛлТ ¦Примечания¦ ¦п/п¦ ¦или +----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦штрих-код¦дата ¦результат¦дата ¦результат¦дата ¦результат¦дата ¦результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования¦ ¦исследования¦ ¦исследования¦ ¦исследования¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------- Ф.И.О., должность и подпись лица, ответственного за направление _________________________________ Дата направления _____________________ Составляется в 2 экземплярах.
Источник - Приказ Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 № 82/28
Похожие документы
- Информация о проведении проверки медицинской организации и результаты работы по устранению выявленных недостатков
- Информационные данные к предложениям о предоставлении права проводить дополнительные вступительные испытания профильной направленности при приеме для обучения по программам бакалавриата и программам подготовки специалиста в 2014 году по критерию "Фактические результаты зачисления лиц на первый курс"
- Журнал регистрации охранных документов на результаты интеллектуальной деятельности
- Исковое заявление исполнителя по договору о выполнении научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ в арбитражный суд об обязании заказчика оплатить стоимость работ, проведенных до выявления невозможности получить предусмотренные договором о выполнении научно-исследовательских работ результаты
- Запрос для получения дополнительных сведений при проведении инвентаризации прав на результаты научно-технической деятельности (примерная форма)
