Направление на заочное консультирование в РегВЭК медицинской документации работника, имеющего признаки профессиональной непригодности

Приложение N 2 к Положению о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД"

Направление на заочное консультирование в РегВЭК медицинской документации работника, имеющего признаки профессиональной непригодности

1. Наименование направляющей ВЭК __________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Ф.И.О. работника _______________________________________________________
3. Дата рождения работника/полных лет _____________________________________
4. Должность ______________________________________________________________
5. Место работы ___________________________________________________________
6. Стаж работы на ж/д транспорте __________________________________________
7. Стаж работы в занимаемой должности _____________________________________
8. Диагноз ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Пункт  (статья)  перечня  медицинских противопоказаний  соответствующего
приказа ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Направляемая медицинская документация, результаты обследований ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата "__" ______________ ____ г.

Председатель ВЭК ____________________ (________________)
М.П.

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 21.02.2013 № 476р