Направление на химико-токсикологические исследования. Учетная форма № 452/у-06

Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.01.2006 N 40

       Министерство
здравоохранения и                     Медицинская документация
социального развития                   Учетная форма N 452/у-06
Российской Федерации
_________________________
(Наименование медицинской
организации)

Направление
на химико-токсикологические исследования

"__" ________ 200_ г.                          N _________________

в ________________________________________________________________
(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)
__________________________________________________________________
(Наименование медицинской организации и его структурного
__________________________________________________________________
подразделения, выдавшего направление)
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, возраст)
__________________________________________________________________
Код биологического объекта _______________________________________
__________________________________________________________________
Дата и время отбора объекта ______________________________________
Условия хранения объектов ________________________________________
Биологический объект и его количество и показатели _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предварительный клинический диагноз ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель химико-токсикологических исследований _______________________
(На обнаружение
__________________________________________________________________
какого вещества (средства) или группы веществ (средств) требуется
__________________________________________________________________
провести исследования)
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ _______________
__________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера),
выдавшего направление ___________________ ________________________
(подпись)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 № 40