Направление на врачебно-экспертную комиссию, протокол и заключение врачебно-экспертной комиссии (дорожной врачебно-экспертной комиссии, центральной врачебно-экспертной комиссии) сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма № НУ-2
Приложение 6 к Указанию МПС России от 8 октября 1999 г. N Л-2257у
МПС Форма НУ-2 0366802 Утверждена МПС России в 1999 году НАПРАВЛЕНИЕ НА ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНУЮ КОМИССИЮ, ПРОТОКОЛ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК (ДОРВЭК, ЦВЭК) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ (наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения) __________________________________________________ железной дороги Направляется для медицинского освидетельствования и вынесения экспертного заключения о пригодности к профессии Ф.И.О. ___________________________________________________________ Дата рождения/сколько полных лет _________________________________ Профессия (должность), в которой освидетельствуется ______________ __________________________________________________________________ Стаж работы в данной и сходных профессиях ________________________ Заключение ВЭК (ДорВЭК), направляющей работника на вышестоящую комиссию _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Эпикриз наблюдения цехового врача ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись председателя направляющей ВЭК, (ДорВЭК)/цехового врача ________________/ ________________/ "__" _________ ____ г. М.П. ПРОТОКОЛ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ терапевт _________________________________________________________ __________________________________________________________________ хирург ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ невропатолог _____________________________________________________ __________________________________________________________________ акушер-гинеколог _________________________________________________ __________________________________________________________________ окулист __________________________________________________________ __________________________________________________________________ оториноларинголог ________________________________________________ __________________________________________________________________ дерматовенеролог _________________________________________________ __________________________________________________________________ психиатр _________________________________________________________ __________________________________________________________________ другие специалисты _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК (ДОРВЭК, ЦВЭК) Установлен диагноз: ______________________________________________ __________________________________________________________________ Принято экспертное заключение: Годен, срок переосвидетельствования: в установленном порядке (подчеркнуть), индивидуальный ____________________________________ (указать) Допущен в индивидуальном порядке при условиях: ___________________ (указать) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Не годен в соответствии со статьей медицинских противопоказаний N ______ приказа МПС России N _______, Минздрава России N _______, Минздрава СССР N ___________ Рекомендации по изменению условий труда __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись освидетельствованного лица ______________________________; Подпись председателя комиссии _______________/ ________________/ "__" __________ ____ г. М.П.
Источник - Указание МПС России от 08.10.1999 № Л-2257у (с изменениями и дополнениями на 1999 год)
![, заглавная страница](documents/i/36636_.gif)
Похожие документы
- Информация о протоколах об административных правонарушениях в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
- Информационное письмо субъекта Российской Федерации к протоколу (приложение к соглашению о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на развитие жилищного строительства субъекта Российской Федерации в рамках подпрограммы "Стимулирование программ развития жилищного строительства субъектов Российской Федерации" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы) (рекомендуемый образец)
- Информационная карта к протоколу рассмотрения котировочных заявок
- Аттестационный лист работника предприятия (приложение к протоколу заседания аттестационной комиссии предприятия)
- Форма заключения к протоколу испытаний технического комплекса тиражирования аудиопродукции (рекомендуемая)