Направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Форма № 01-ФР
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 01-ФР
Министерство здравоохранения Российской Федерации ______________________________________ (наименование медицинской организации) ______________________________________ (адрес) ______________________________________ код медицинской --------------------------- организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКПО, по ОГРН --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------- Направление N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-- на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей ----------------------------------------- 1. Серия и номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса ОМС --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________________________________ (заполняется печатными буквами) ----- ----- --------- --- --- 3. Дата рождения: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4. Пол М ¦ ¦ Ж ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --- --- 5. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________________________________________________ 6. Место работы, должность (профессия): ___________________________________________________________________________ ----------- 8. Документ, 7. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверяющий --+-+-+-+-- личность: __________________ --------- ------------- серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --+-+-+-+-+-- Кем выдан: Дата выдачи: ----- ----- --------- ____________________________________ число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" 1 : --- ------- да, нет (указать) ¦ ¦ Если "да": код категории в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ --- с Федеральным законом --+-+-- --------------------------------------- 10. СНИЛС (если "да" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в п. 9) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержку развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" 2 : --- да, нет (указать) ¦ ¦ --- 12. Обоснование направления: ______________________________________________ Врач, выдавший направление: __________________________ _____________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) ------- Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦ телефон: --+-+-- Заведующий отделением: __________________________ ___________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) Председатель врачебной комиссии медицинской организации: __________________________ ___________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) ----- ----- --------- Дата: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- М.П.
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410, N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152, N 30, ст. 3739, N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322, N 53, ст. 7583.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1791; 1995, N 29, ст. 2806; 1998, N 1, ст. 133, N 32, ст. 3917; 1999, N 15, ст. 1824; 2000, N 39, ст. 3880, 2002, N 7, ст. 699.
Источник - Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 69н
Похожие документы
- Информация об уточненных налоговых декларациях по НДФЛ, представленных налогоплательщиками-ИП по итогам рассмотрения на комиссии, а также сведения о показателях деклараций по НДФЛ, представленных за период после рассмотрения на комиссии
- Информация об уточненных налоговых декларациях по НДС, представленных налогоплательщиками по итогам рассмотрения на комиссии, а также сведения о показателях деклараций по НДС, представленных за период после рассмотрения на комиссии
- Информация об уточненных налоговых декларациях по налогу на прибыль организаций, представленных налогоплательщиками по итогам рассмотрения на комиссии, а также сведения о показателях деклараций, представленных за период после рассмотрения на комиссии
- Информация о выезде за границу специалиста Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии, имеющего доступ к сведениям
- Информация о локальных нормативных актах, содержащих сведения о созданных или выделенных рабочих местах для трудоустройства инвалидов в соответствии с установленной квотой (образец заполнения)
