Направление на психиатрическое освидетельствование работника, осуществляющего отдельный вид деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности в г. Москве

Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 18 сентября 2008 г. N 705

Реквизиты организации
(учреждения, предприятия),
направляющей на психиатрическое
освидетельствование

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ  1

____________________________________________________________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
в  соответствии  со  ст.  213  Трудового   кодекса   Российской   Федерации
направляется на психиатрическое  освидетельствование  с  целью  определения
соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных
факторов)
Освидетельствование прошу провести в соответствии  с постановлением  Совета
Министров - Правительства  Российской  Федерации  от  28.04.1993  N  377  с
дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями  Правительства РФ
от   23.05.1998   N 486,   от 31.07.1998   N 866,   от  21.07.2000   N 546,
постановлением   Правительства   РФ    от   23.09.2002   N 695,    приказом
Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83.
По результатам психиатрического освидетельствования _______________________
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к  выполнению  поручаемой
работы прошу выдать на руки обследуемому.

Начальник отдела кадров __________________         ________________________
(подпись)                  (фамилия, инициалы)
"____" ___________ 200_ г.

Печать учреждения

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.09.2008 № 705