Направление больного в лечебно-профилактическое учреждение на консультацию (госпитализацию) для уточнения диагноза (дообследования, лечения)

Приложение N 1 к Приказу ГУЗАМО и МОФ ОМС от 19.10.1998 г. N 148

        ----------------------------------------------------------
¦Код ЛПУ¦Код профиля¦Дата направления¦Код уровня¦Код цели¦
+-------+-----------+----------------+----------+--------+
¦       ¦           ¦                ¦          ¦        ¦
--------+-----------+----------------+----------+---------

НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию (госпитализацию)

1.____________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения,
направившее больного)
2.____________________________________________________________
(наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения,
куда и к кому направлен больной)
3.____________________________________________________________
(Ф.И.О. больного)
4.______________ 5.___________________________________________
(год рождения)                (Адрес)
6._________________________
(номер страхового полиса)
7. Цель  направления  на  консультацию  (госпитализацию):  для
уточнения диагноза, дообследования, лечения, прочее вписать
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________
8. Инструментальные и лабораторные исследования (перечислить)_
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9. Диагноз:__________________________________________________
____________________________________________________________
(Шифр по МКБ 10)_____________________________________________
10. Дата____________

________________________                ___________________
(Ф.И.О. лечащего врача)                      (подпись)

Районный (городской,                    ___________________
окружной) специалист                         (подпись)

Зам.главного врача ЛПУ                  ___________________
(подпись)

Место печати

Источник - Приказ ГУЗАМО от 19.10.1998 № 148