Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
Приложение N 4
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Сердечная недостаточность"
N 91500.11.0002-2002
МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
__________________________________ Включены: пациенты с хронической СН старше 18 лет Наименование ЛПУ Исключены: пациенты с легочным сердцем, острой СН __________________________________ Наименование отделения История болезни N _______________________ ( 1 при переводе указать из __________ в ___________) Ф.И.О. пациента ________________________________________________________________________ Дата рождения _________ Пол Муж. Жен. Дата начала заболевания ______ Дата окончания наблюдения _______ Общее число дней ______ Дата начала наблюдения _______ 1 Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен _____________________ Диагноз (указывается полностью): основной осложнения основного Сопутствующий Модель Фаза прогрессирующая, стабильная (подчеркнуть) пациента Стадия I, II А, II В, III (подчеркнуть) Осложнение да, нет (подчеркнуть)
ДАННЫЕ ОСМОТРА
---------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ПМУ ¦ Дата ¦Примечание¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Число сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ударов в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Тоны сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Пульс, число в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Артериальное давление, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Частота дыхания, дыханий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Температура тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Цианоз (акроцианоз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диффузный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Одышка / ортопноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Отеки (локализация) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Застойные явления в легких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ¦Границы нижнего края печени¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ +---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+ ----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------
ОБСЛЕДОВАНИЕ
---------------------------------------------------------------------------- ¦ Код ПМУ ¦ Наименование ПМУ ¦ Дата ¦Примечание¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦ ¦7.7.29 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦05.10.007¦Расшифровка ЭКГ ¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦04.10.002¦Эхокардиография ¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦09.28.022¦Определение объема мочи ¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦09.28.003¦Определение белка мочи ¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦09.28.023¦Определение удельного веса мочи¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦09.05.003¦Исследование уровня общего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина в крови ¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ¦ ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(включая все консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистов) ¦ ¦ ¦ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ +---------+-------------------------------+---------------------+----------+ ----------+-------------------------------+---------------------+-----------
ЛЕЧЕНИЕ
---------------------------------------------------------------------------- ¦ДАТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Средства для лечения сердечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ингибитор АПФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диуретики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Препараты дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ассортимента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Препараты, назначенные для лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих заболеваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___________________ ________ мг, в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Вес пациента, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Объем жидкости, мл: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Выпито ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Выделено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ----------------------------------------------------------------------------------------- ¦Оценка ¦ Период наблюдения ¦ Начало ¦ Окончание ¦ Примечание ¦ ¦результата ¦ ¦ наблюдения ¦ наблюдения ¦ ¦ ¦(заполняется+-----------------------+------------+------------+------------------------+ ¦при ¦стадия / ФК СН ¦ ________ ¦ ________ ¦увеличился / уменьшился ¦ ¦исключении +-----------------------+------------+------------+------------------------+ ¦пациента из ¦Пациент соблюдает ¦ ¦ ¦Проведены беседы: ¦ ¦модели) ¦ режим питания ¦да 1 / нет 0¦да 1 / нет 0¦о питании да 1 / нет 0¦ ¦ ¦ режим двигательной ¦да 1 / нет 0¦да 1 / нет 0¦о режиме да 1 / нет 0¦ ¦ ¦ активности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------+------------+------------------------+ ¦ ¦Осложнения заболевания:¦ ¦ ¦ ¦ ¦- нарушения ритма ¦ да 1 / нет 0 ¦ да 1 / нет 0 ¦ ¦ ¦- тромбоэмболии ¦ да 1 / нет 0 ¦ да 1 / нет 0 ¦ ¦ ¦- застойная пневмония ¦ да 1 / нет 0 ¦ да 1 / нет 0 ¦ ¦ ¦- иные (указать ¦ да 1 / нет 0 ¦ да 1 / нет 0 ¦ ¦ ¦ какие именно) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-------------------------+------------------------+ ¦ ¦лекарственные ¦наименование препарата, их вызвавшего ¦ ¦ ¦осложнения ¦проявления ¦ ¦ ¦ ¦дата появления ¦ ¦ ¦ ¦дата купирования ¦ ¦ +-----------------------+--------------------------------------------------+ ¦ ¦Исход: ¦ ¦ ¦- улучшение состояния ¦ ¦ ¦- стабилизация ¦ ¦ ¦- прогрессирование ¦ ¦ ¦- развитие ятрогенных ¦ ¦ ¦ осложнений ¦ ¦ ¦- развитие нового ¦ ¦ ¦ заболевания, ¦ ¦ ¦ связанного с ¦ ¦ ¦ основным ¦ ¦ ¦- летальный исход ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Продолжение лечения: ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол СН: ¦ ¦ ¦ (дата)¦ -------------+---------------------------------------------------------------------------
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
------------------------------------------------------------------ ¦Заключение при ¦Полнота выполнения обязательного¦ да ¦Примечание¦ ¦мониторировании¦перечня ПМУ ¦нет ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----+----------+ ¦ ¦Выполнение сроков выполнения ПМУ¦ да ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----+----------+ ¦ ¦Полнота выполнения обязательного¦ да ¦ ¦ ¦ ¦перечня лекарственного ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ассортимента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------+----+----------+ ¦ ¦Соответствие лечения требованиям¦ да ¦ ¦ ¦ ¦протокола по срокам / ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦продолжительности ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----+----------+ ¦ +--------------------------------+----+----------+ ¦ ¦Комментарии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ____________ ¦ _____________________________ ¦ ¦ ¦ (дата) ¦ _______ (подпись) ¦ ----------------+----------------+--------------------------------
Источник - Приказ Минздрава России от 27.05.2002 № 164
Похожие документы
- Метеорологические данные (приложение к протоколу климатических испытаний). Форма № 2
- Представление предложения на разработку протокола и положения о рабочей группе по разработке протокола в экспертный совет
- Предложение (или: замечание) участника публичных слушаний, касающееся вопроса о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства, для включения в протокол публичных слушаний
- Предложение (или: замечание) участника публичных слушаний, касающееся проекта генерального плана населенного пункта, для включения в протокол публичных слушаний
- Предложение (или: замечание) участника публичных слушаний, касающееся проекта планировки территории или проекта межевания территории, для включения в протокол публичных слушаний
