Медицинское заключение о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3

ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень
тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей
подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

от "__" _________ 20__ г. N ______

Выдано
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________________
по результатам медицинского освидетельствования ___________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
подозреваемого (обвиняемого) в совершении   преступления,  предусмотренного
статьей (статьями) ________________________________________________________
__________________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,
содержащегося под стражей в _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
Медицинское освидетельствование проведено на основании направления ____
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей,
выдавшем направление)

Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Результаты медицинского освидетельствования: __________________________
___________________________________________________________________________
(краткий анамнез, результаты обследований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Врачебной  комиссией  по  результатам  медицинского освидетельствования
установлено  1 :
наличие   (отсутствие)  заболевания,  включенного  в  перечень  тяжелых
заболеваний,   препятствующих  содержанию  под  стражей  подозреваемых  или
обвиняемых в совершении преступлений

необходимость дополнительного обследования
___________________________________________________________________________
(указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии
___________________________________________________________________________
с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования
__________________________________________________________________________.
и срок их проведения)

Председатель комиссии _____________  ______________________________________
(подпись)                  (ф.и.о.)

Члены комиссии:
______________   _______________________________
(подпись)                (ф.и.о.)
______________   _______________________________
(подпись)                (ф.и.о.)

Место печати

Источник - Постановление Правительства РФ от 14.01.2011 № 3 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)