Маршрутный лист наряда полиции по сопровождению поезда

Приложение N 1 к Инструкции по организации работы нарядов полиции линейных управлений (отделов) МВД России на железнодорожном, водном и воздушном транспорте и работников локомотивных и поездных бригад по обеспечению правопорядка в поездах дальнего следования и пригородного сообщения

      МАРШРУТНЫЙ      ¦                МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ N ____
ЛИСТ N ___      ¦
¦Состав наряда полиции:
Выдан наряду полиции  ¦____________________________________________________
в составе:            ¦____________________________________________________
_____________________ ¦____________________________________________________
_____________________ ¦____________________________________________________
_____________________ ¦____________________________________________________
_____________________ ¦____________________________________________________
_____________________ ¦____________________________________________________
_____________________ ¦____________________________________________________
_____________________ ¦____________________________________________________
_____________________ ¦____________________________________________________
_____________________ ¦по сопровождению поезда N ____ сообщением от ст. ___
_____________________ ¦_______________________ до ст. _____________________
_____________________ ¦Состав наряда сопровождения подтверждаю:
_____________________ ¦____________________________________________________
на      сопровождение ¦____________________________________________________
поездов N ___________ ¦(должность,  специальное  звание,   Ф.И.О.,  подпись
_____________________ ¦должностного лица ЛУ (ЛО), печать)
_____________________ ¦
_____________________ ¦Инструктаж наряда перед отправлением провели:
_____________________ ¦ответственный от руководства ЛУ (ЛО) _______________
_____________________ ¦                                       (должность,
_____________________ ¦                                       специальное
_____________________ ¦                                     звание, Ф.И.О.,
Дежурный ЛУ (ЛО)      ¦                                        подпись)
_____________________ ¦дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
"__" ________ 20__ г. ¦                            (специальное звание,
¦                              Ф.И.О., подпись)
Маршрутный лист N ___ ¦"__" __________ 20__ г.
получил:              ¦
_____________________ ¦Наряд убыл: "__" _____ 20__ г. в "__" час. "__" мин.
_____________________ ¦Дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
_____________________ ¦                            (специальное звание,
_____________________ ¦                          Ф.И.О., подпись, печать)
(подпись)       ¦
¦Наряд прибыл: "__" _____ 20__ г. "__" час. "__" мин.
Маршрутный лист N ___ ¦Дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
возвращен:            ¦                            (специальное звание,
дежурный ЛУ (ЛО)      ¦                          Ф.И.О., подпись, печать)
_____________________ ¦
"__" ________ 20__ г. ¦Наряд убыл: "__" _____ 20__ г. в "__" час. "__" мин.
¦Дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
¦                            (специальное звание,
¦                          Ф.И.О., подпись, печать)
¦
¦Наряд прибыл: "__" _____ 20__ г. "__" час. "__" мин.
¦Дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
¦                            (специальное звание,
¦                          Ф.И.О., подпись, печать)

Оборотная сторона маршрутного листа

¦Поездная бригада проинструктирована:
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦Начальник поезда N ___   ___________________________
¦                              (Ф.И.О., подпись)
¦Отметки о  проведенном контроле  за  работой нарядов
¦полиции на промежуточных станциях:
¦
¦дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
¦                        (специальное звание, Ф.И.О.,
¦                           _________________________
¦                                подпись, штамп)
¦дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
¦                        (специальное звание, Ф.И.О.,
¦                           _________________________
¦                                подпись, штамп)
¦дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
¦                        (специальное звание, Ф.И.О.,
¦                           _________________________
¦                                подпись, штамп)
¦дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
¦                        (специальное звание, Ф.И.О.,
¦                           _________________________
¦                                подпись, штамп)
¦дежурный ЛУ (ЛО) на ст. ____________________________
¦                        (специальное звание, Ф.И.О.,
¦                           _________________________
¦                                подпись, штамп)
¦
¦Отметки  о проведенном контроле  за  работой нарядов
¦полиции в парках отстоя на станциях оборота:
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦Отметка дежурного по вокзалу (станции):
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦Результаты работы наряда полиции:
¦в поезде N ___
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦в поезде N ___
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________
¦____________________________________________________

Источник - Приказ МВД России № 1022, Минтранса России № 487 от 27.12.2013