Личная карточка судоводителя

Приложение N 1 к Правилам аттестации граждан на право управления маломерным судном (в ред. Приказа МЧС РФ от 27.11.2006 N 690)

Место для
фото

М.П.

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ
(При утере не возобновляется)

Председателю экзаменационной комиссии
_________________ отделения (участка)
Государственной инспекции
по маломерным судам МЧС России по ___
_____________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________
год рождения)
_____________________________________
(домашний адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления
__________________________________________________________________
(указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка,
парусное, гидроцикл, морское прогулочное судно
с главными двигателями мощностью 55 кВт и более)
в районе _________________________________________________________
(указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)
Представляю документы:
1. _______________________________________________________________
(наименование документа об обучении, кем выдан,
номер и дата выдачи)
2. _______________________________________________________________
(медицинская справка о годности к управлению маломерным
судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)
3. _______________________________________________________________
(фотографии 3 x 4 - 2 шт., другие документы - наименование
и дата выдачи)
4. _______________________________________________________________
(другие документы, указать)
Предъявлен _______________________________________________________
(паспорт, удостоверение личности, серия, номер,
дата выдачи, кем выдан, регистрация -
__________________________________________________________________
заполняется секретарем комиссии в день экзамена)

"__" ____________ 20__ г.               __________________________
(подпись заявителя)

Решение о допуске к экзаменам ____________________________________
__________________________________________________________________
(оформляется председателем комиссии, дата, подпись;
при отказе - обоснование, дата, подпись)

(продолжение на обороте)

(оборотная сторона)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)

------------------------------------------------------------------
¦ Наименование дисциплины и районов ¦ Оценка ¦Дата  ¦Подпись¦При-¦
¦              плавания             ¦ знаний ¦приема¦экзаме-¦ме- ¦
¦                                   ¦(зачет, ¦экза- ¦натора ¦ча- ¦
¦                                   ¦незачет)¦менов ¦       ¦ние ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦Судовождение и правила пользования ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
¦маломерными судами                 ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦МП - Внутренние морские воды и     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
¦территориальное море               +--------+------+-------+----+
¦                                   ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦ВВП - Внутренние водные пути       ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
¦                                   +--------+------+-------+----+
¦                                   ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦ВП - Внутренние воды (не включенные¦        ¦      ¦       ¦    ¦
¦в Перечень внутренних водных путей +--------+------+-------+----+
¦Российской Федерации)              ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
------------------------------------+--------+------+-------+-----

На основании   Протокола  заседания  экзаменационной  комиссии  от
"__" _____________ 20__ г. N _____________________________________
(фамилия, имя, отчество судоводителя)
выдано  удостоверение  серии "__" N __________ на право управления
__________________________________________________________________
(тип судна (судов);
площадь парусов)
в районе (районах) плавания: _____________________________________

Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
(наименование
инспекторского
подразделения)
__________________________________________________________________
(наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)

"__" ___________ 20__ г.  ______________________  ________________
(подпись             (фамилия,
председателя            инициалы)
комиссии)
М.П.

Практические навыки управления судном: _________________ проверены
(тип (типы)
судна)
_________________   ______________________________________________
(дата проверки)       (должность, фамилия, инициалы и подпись
должностного лица, проверившего навыки
управления)

"__" ___________ 20__ г.  _________________________  _____________
(подпись госинспектора)     (фамилия)

Источник - Приказ МЧС России от 29.06.2005 № 498 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)