Личная карточка газодымозащитника (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Правилам проведения личным составом федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы аварийно-спасательных работ при тушении пожаров с использованием средств индивидуальной защиты органов дыхания и зрения в непригодной

для дыхания среде

Рекомендуемый образец

                             (Лицевая сторона)

Личная карточка
газодымозащитника

(Оборотная сторона)

Фамилия ________________ Имя _________ Отчество _______________________

Год рождения ___________________

По  состоянию  здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжатым
воздухом,      дыхательного      аппарата      со    сжатым      кислородом
___________________________________________________________________________
(годен или не годен; если не годен, то по какой причине)

Председатель ВВК (ВК)         ________________ "__" ___________ 20__ г.

м.п.

Начальник ГДЗС                   _______________ ______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.

1. Плановое медицинское освидетельствование

---------------------------------------------------------------------------
¦       Дата        ¦   К использованию   ¦   Подпись    ¦    Подпись     ¦
¦освидетельствования¦ СИЗОД годен (годен  ¦врача, печать ¦  руководителя  ¦
¦                   ¦ временно, не годен, ¦ организации  ¦ подразделения  ¦
¦                   ¦  по какой причине)  ¦              ¦                ¦
+-------------------+---------------------+--------------+----------------+
¦         1         ¦          2          ¦              ¦       3        ¦
+-------------------+---------------------+--------------+----------------+
¦                   ¦                     ¦              ¦                ¦
+-------------------+---------------------+--------------+----------------+
¦                   ¦                     ¦              ¦                ¦
--------------------+---------------------+--------------+-----------------

(Оборотная сторона)

2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

---------------------------------------------------------------------------
¦ Территориальный орган ¦    Дата и номер    ¦      Тип       ¦ Заводской ¦
¦      МЧС России,      ¦  приказа, которым  ¦ и наименование ¦   номер   ¦
¦подразделение ФПС ГПС, ¦    объявляется     ¦ закрепленного  ¦   СИЗОД   ¦
¦ учреждение МЧС России ¦ закрепление СИЗОД  ¦     СИЗОД      ¦           ¦
¦                       ¦ за личным составом ¦                ¦           ¦
+-----------------------+--------------------+----------------+-----------+
¦           1           ¦         2          ¦       3        ¦     4     ¦
+-----------------------+--------------------+----------------+-----------+
¦                       ¦                    ¦                ¦           ¦
------------------------+--------------------+----------------+------------

3. Заключение аттестационной комиссии

---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата прохождения  ¦    Вид     ¦Решение  ¦ Номер и дата ¦   Фамилия,    ¦
¦   специального    ¦аттестации, ¦аттеста- ¦  протокола   ¦   инициалы,   ¦
¦     обучения:     ¦    дата    ¦ционной  ¦  заседания   ¦    подпись    ¦
¦с "__" ____ 20__ г.¦ проведения ¦комиссии ¦аттестационной¦ председателя  ¦
¦по "__" ___ 20__ г.¦ аттестации ¦         ¦   комиссии   ¦аттестационной ¦
¦                   ¦            ¦         ¦              ¦   комиссии    ¦
+-------------------+------------+---------+--------------+---------------+
¦         1         ¦     2      ¦    3    ¦      4       ¦       5       ¦
+-------------------+------------+---------+--------------+---------------+
¦                   ¦            ¦         ¦              ¦               ¦
--------------------+------------+---------+--------------+----------------

4. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам

---------------------------------------------------------------------------
¦   Дата    ¦   Оценка контроля    ¦Номер и дата протокола¦   Фамилия,    ¦
¦проведения ¦   уровня тепловой    ¦   контроля уровня    ¦   инициалы,   ¦
¦   теста   ¦      адаптации       ¦      адаптации       ¦    подпись    ¦
¦           ¦ газодымозащитника к  ¦ газодымозащитника к  ¦ руководителя  ¦
¦           ¦ физическим нагрузкам ¦ физическим нагрузкам ¦    занятий    ¦
+-----------+----------------------+----------------------+---------------+
¦     1     ¦          2           ¦          3           ¦       4       ¦
+-----------+----------------------+----------------------+---------------+
¦           ¦                      ¦                      ¦               ¦
------------+----------------------+----------------------+----------------

5. Оценка уровня физической работоспособности

---------------------------------------------------------------------------
¦   Дата    ¦    Оценка уровня    ¦Номер и дата протокола ¦   Фамилия,    ¦
¦проведения ¦     физической      ¦    контроля уровня    ¦   инициалы,   ¦
¦   теста   ¦  работоспособности  ¦      физической       ¦    подпись    ¦
¦           ¦  газодымозащитника  ¦   работоспособности   ¦ руководителя  ¦
¦           ¦                     ¦   газодымозащитника   ¦    занятий    ¦
+-----------+---------------------+-----------------------+---------------+
¦     1     ¦          2          ¦           3           ¦       4       ¦
+-----------+---------------------+-----------------------+---------------+
¦           ¦                     ¦                       ¦               ¦
------------+---------------------+-----------------------+----------------

6. Учет использования СИЗОД

---------------------------------------------------------------------------
¦    Дата     ¦Сведения об использовании СИЗОД в условиях: ¦   Фамилия,   ¦
¦использования+--------------------------------------------+  инициалы,   ¦
¦    СИЗОД    ¦  ведения   ¦  тренировки в  ¦    время     ¦   подпись    ¦
¦             ¦действий на ¦теплодымокамере,¦использования,¦ должностных  ¦
¦             ¦   месте    ¦   на свежем    ¦     мин.     ¦     лиц,     ¦
¦             ¦  пожара,   ¦    воздухе     ¦              ¦установленных ¦
¦             ¦ проведения ¦                ¦              ¦  настоящими  ¦
¦             ¦ аварийно-  ¦                ¦              ¦  Правилами   ¦
¦             ¦спасательных¦                ¦              ¦              ¦
¦             ¦   работ    ¦                ¦              ¦              ¦
¦             ¦  (адрес,   ¦                ¦              ¦              ¦
¦             ¦наименование¦                ¦              ¦              ¦
¦             ¦  объекта,  ¦                ¦              ¦              ¦
¦             ¦  характер  ¦                ¦              ¦              ¦
¦             ¦выполняемых ¦                ¦              ¦              ¦
¦             ¦   работ)   ¦                ¦              ¦              ¦
+-------------+------------+----------------+--------------+--------------+
¦      1      ¦     2      ¦       3        ¦      4       ¦      5       ¦
+-------------+------------+----------------+--------------+--------------+
¦             ¦            ¦                ¦              ¦              ¦
--------------+------------+----------------+--------------+---------------

Примечания:

1. Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки размером 112 x 150 мм.

2. Плановое медицинское освидетельствование (1 страница).

3. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД (2 страницы).

4. Заключение аттестационной комиссии (1 страница).

5. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам (1 страница).

6. Оценка уровня физической работоспособности (1 страница).

7. Учет использования СИЗОД (20 страниц).

Источник - Приказ МЧС России от 09.01.2013 № 3