Книга учета выдачи удостоверений получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

Приложение N 4 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами

по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

КНИГА УЧЕТА выдачи удостоверений получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Домашний¦ Номер  ¦Серия, ¦Дата   ¦Подпись  ¦Подпись¦
¦п/п¦  имя,  ¦ адрес  ¦личного ¦номер  ¦выдачи ¦лица, от-¦полу-  ¦
¦   ¦отчество¦        ¦  дела  ¦удосто-¦удосто-¦ветствен-¦чателя ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦верения¦верения¦ного за  ¦       ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦выдачу   ¦       ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦удосто-  ¦       ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦верений  ¦       ¦
+---+--------+--------+--------+-------+-------+---------+-------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5   ¦   6   ¦    7    ¦   8   ¦
----+--------+--------+--------+-------+-------+---------+--------

Источник - Приказ МЧС России № 728, Минздравсоцразвития России № 832, Минфина России от 08.12.2006 № 166н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)