Книга учета актов установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудников Следственного комитета Российской Федерации с исполнением служебных обязанностей, страховых и компенсационных выплат

Приложение N 2 к Положению о комиссии по определению причинной связи гибели (смерти) сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, причинения им телесных повреждений или иного вреда здоровью с исполнением служебных обязанностей, решению вопросов о выплатах сотрудникам

Следственного комитета Российской
Федерации или членам их семей
страховых сумм и компенсаций
и оформлению документов
на их выплату

                                   КНИГА
учета актов установления причинной связи
гибели (смерти), телесных повреждений
или иного вреда здоровью сотрудников
Следственного комитета Российской Федерации
с исполнением служебных обязанностей,
страховых и компенсационных выплат
в _________________________________________
(наименование следственного органа
Следственного комитета)

------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Дата   ¦    Ф.И.О., должность,     ¦ Заключение по  ¦Страховые и компенсационные выплаты ¦
¦акта¦утверж-¦  специальное звание или   ¦акту о причинной+------------------------------------+
¦    ¦дения  ¦степень родства наследника,¦  связи гибели  ¦   Кому   ¦   Номер   ¦Дата, номер, ¦
¦    ¦акта   ¦ члена семьи, в отношении  ¦   (смерти),    ¦назначены ¦  и дата   ¦заголовок    ¦
¦    ¦       ¦   которого проводилось    ¦    телесных    ¦ выплаты  ¦документа о¦и краткое    ¦
¦    ¦       ¦определение причинной связи¦  повреждений   ¦ (Ф.И.О.  ¦назначении ¦содержание   ¦
¦    ¦       ¦ гибели (смерти), телесных ¦или иного вреда ¦сотрудника¦ страховых ¦приказа о    ¦
¦    ¦       ¦повреждений или иного вреда¦    здоровью    ¦   либо   ¦  выплат.  ¦компенсацион-¦
¦    ¦       ¦  здоровью с исполнением   ¦ с исполнением  ¦наследника¦   Сумма   ¦ных выплатах.¦
¦    ¦       ¦  служебных обязанностей   ¦   служебных    ¦или члена ¦  выплаты  ¦Сумма выплаты¦
¦    ¦       ¦                           ¦  обязанностей  ¦  семьи)  ¦           ¦             ¦
+----+-------+---------------------------+----------------+----------+-----------+-------------+
¦ 1  ¦   2   ¦            3              ¦       4        ¦    5     ¦     6     ¦      7      ¦
+----+-------+---------------------------+----------------+----------+-----------+-------------+
+----+-------+---------------------------+----------------+----------+-----------+-------------+
+----+-------+---------------------------+----------------+----------+-----------+-------------+
-----+-------+---------------------------+----------------+----------+-----------+--------------

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф