Карточка учета получателя социальных выплат в виде пособия по безработице и материальной помощи в связи с истечением установленного периода выплаты пособия по безработице

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по осуществлению социальных выплат гражданам, признанным в установленном порядке безработными, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 июня 2012 г. N 10н

Карточка учета от "__" _______ 201_ г. N _______   --------------------------------------------
получателя социальных выплат в виде пособия      ¦Признан безработным с "__" ______ 201_ г. ¦
по безработице и материальной помощи в связи     +------------------------------------------+
с истечением установленного периода          ¦        Размер среднего заработка         ¦
выплаты пособия по безработице            ¦        по последнему месту работы        ¦
+------------------------------------------+
¦                    ¦                     ¦
---------------------+----------------------
Ф.И.О. гражданина ______________________________
________________________________________________   Лицевой счет _________________________________________
Паспорт: серия ________ номер __________________   Кредитная организация ________________________________
Выдан __________________________________________   Дата _________________________________________________
Дата рождения __________________________________   Период выплаты пособия по безработице:
Место жительства, телефон ______________________   с ____________________ по ____________________
________________________________________________   Период выплаты материальной помощи:
Уволен "__" ________ 201_ г. в связи с _________   с ____________________ по ____________________
________________________________________________
Продолжительность   страхового   стажа,  дающего   -------------------------------------------------------
право   на   увеличение   выплаты   пособия   по   ¦ Период выплаты ¦          Назначено          ¦Приме-¦
безработице ________________                       ¦с _____ по _____+-----------------------------+чание ¦
Стаж   оплачиваемой   работы   за  последние  12   ¦                ¦    пособие     ¦материальная¦      ¦
месяцев, предшествующих началу безработицы _____   ¦                ¦                ¦   помощь   ¦      ¦
недель                                             +----------------+----------------+------------+------+
¦                ¦                ¦            ¦      ¦
Наличие и вид удержаний ________________________   +----------------+----------------+------------+------+
________________________________________________   ¦                ¦                ¦            ¦      ¦
Исполнительный лист от "__" ____ 201_ г. N _____   +----------------+----------------+------------+------+
Ранее получал пособие, стипендию _______________   ¦                ¦                ¦            ¦      ¦
________________________________________________   +----------------+----------------+------------+------+
¦                ¦                ¦            ¦      ¦
+----------------+----------------+------------+------+
¦                ¦                ¦            ¦      ¦
+----------------+----------------+------------+------+
¦                ¦                ¦            ¦      ¦
-----------------+----------------+------------+-------

Источник - Приказ Минтруда России от 29.06.2012 № 10н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)