Карточка учета индивидуальной профилактики

Приложение 2 к Инструкции (п. 23.17), утвержденной Приказом ФСНП России от 09.12.2002 No. 525

Лицевая сторона

----------------------------------------------------------------------
¦                            Карточка                                ¦
¦            учета индивидуальной профилактики No. ____              ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦ 1¦Фамилия        ¦             ¦ 9¦Дата и основания    ¦           ¦
¦  ¦               ¦             ¦  ¦постановки на       ¦           ¦
+--+---------------+-------------+  ¦профилактический    ¦           ¦
¦ 2¦Имя            ¦             ¦  ¦учет                ¦           ¦
¦  ¦               ¦             ¦  ¦                    ¦           ¦
+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+
¦ 3¦Отчество       ¦             ¦10¦Кем санкционирована ¦           ¦
¦  ¦               ¦             ¦  ¦постановка на учет  ¦           ¦
+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+
¦ 4¦Год рождения   ¦             ¦11¦Особые отметки      ¦           ¦
+--+---------------+-------------+  ¦профилактируемого   ¦           ¦
¦ 5¦Гражданство    ¦             ¦  ¦(судимость, семейное¦           ¦
+--+---------------+-------------+  ¦положение и т.п.)   ¦           ¦
¦ 6¦Место рождения ¦             ¦  ¦                    ¦           ¦
+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+
¦ 7¦Адрес          ¦             ¦12¦Фамилия и должность ¦           ¦
¦  ¦местожительства¦             ¦  ¦сотрудника-         ¦           ¦
¦  ¦(регистрации)  ¦             ¦  ¦инициатора          ¦           ¦
¦  ¦               ¦             ¦  ¦постановки на учет  ¦           ¦
+--+---------------+-------------+--+--------------------+-----------+
¦ 8¦Место работы,  ¦             ¦13¦Подпись начальника  ¦           ¦
¦  ¦должность      ¦             ¦  ¦подразделения       ¦           ¦
---+---------------+-------------+--+--------------------+------------

Оборотная сторона

----------------------------------------------------------------------
¦14¦Дата и форма      ¦1                                             ¦
¦  ¦проведения        +----------------------------------------------+
¦  ¦профилактического ¦2                                             ¦
¦  ¦воздействия       +----------------------------------------------+
¦  ¦                  ¦3                                             ¦
¦  ¦                  +----------------------------------------------+
¦  ¦                  ¦4                                             ¦
¦  ¦                  +----------------------------------------------+
¦  ¦                  ¦5                                             ¦
¦  ¦                  +----------------------------------------------+
¦  ¦                  ¦6                                             ¦
+--+------------------+----------------------------------------------+
¦15¦Результат         ¦1                  ¦4                         ¦
¦  ¦профилактического +-------------------+--------------------------+
¦  ¦воздействия       ¦2                  ¦5                         ¦
¦  ¦                  +-------------------+--------------------------+
¦  ¦                  ¦3                  ¦6                         ¦
+--+------------------+-------------------+--------------------------+
¦16¦Применение к      ¦                                              ¦
¦  ¦профилактируемому ¦                                              ¦
¦  ¦мер               +----------------------------------------------+
¦  ¦административного ¦                                              ¦
¦  ¦принуждения       ¦                                              ¦
¦  ¦(дата, статья     +----------------------------------------------+
¦  ¦Кодекса           ¦                                              ¦
¦  ¦Российской        ¦                                              ¦
¦  ¦Федерации об      +----------------------------------------------+
¦  ¦административных  ¦                                              ¦
¦  ¦правонарушениях)  ¦                                              ¦
---+------------------+-----------------------------------------------

Источник - Приказ ФСНП РФ от 09.12.2002 № 525