Карточка учета детей, пострадавших в ДТП на территории Московской области

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 6 апреля 2004 г. N 99

КАРТОЧКА УЧЕТА ДЕТЕЙ, ПОСТРАДАВШИХ В ДТП НА ТЕРРИТОРИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

   Дата _____________________________________
Точный адрес ДТП: район _______________________________________
муниципальное образование _____________________________________
название трассы, км ___________________________________________
Время происшествия _______________________
Время прибытия СМП _______________________
Время доставки в стационар _______________
Кем доставлен в стационар ________________
1 - СМП, 2 - ГИБДД, 3 - самотек.

Принадлежность СМП:
муниципальное образование _____________________________________
номер наряда _____________________________
номер бригады ____________________________
уровень бригады: _________________________
1 - фельдшер, 2 - врач, 3 - БИТ, 4 - реанимация.
Диагноз СМП
_______________________________________________________________
Состояние пациента: ___________________________________________
1 - удовлетворительное, 2 - средней тяжести, 3 - тяжелое
Оказанная помощь: А Б В Г Д Е Ж З И К:
А - остановка кровотечения, Б - иммобилизация,
В - медикаментозная терапия, Г - инфузионная терапия,
Д - применение НЛС, Е - интубация трахеи, Ж - ИВЛ,
З - ингаляционная анестезия, И - введение воздуховода,
К - реанимационное пособие.
Название и номер ЛПУ, куда доставлен пострадавший _____________
_______________________________________________________________
Фамилия _______________________________________________________
Имя ___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________
Возраст _______________________________________________________
Пол м/ж _______________________________________________________
Диагноз
ЛПУ ___________________________________________________________
_______________________________________________________________
Состояние пациента: ___________________________________________
1 - удовлетворительное, 2 - средней тяжести, 3 - тяжелое, 4 -
крайней тяжести.
Оказанная помощь в ЛПУ: А Б В Г Д Ж З И К:
А - оперативное лечение скелетной травмы, Б - трепанация
черепа, В - торакальная операция, Г - абдоминальная операция,
Д - люмбальная пункция, Ж - ИВЛ, З - инфузионная терапия, И-,
К.

Сопровождающее взрослое лицо (Ф.И.О., адрес, телефон) _________
_______________________________________________________________
Дата и время передачи информации в ГУЗ МО ТЦМК ________________
Кем передана информация (Ф.И.О., должность, телефон и другие
каналы связи) _________________________________________________

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 06.04.2004 № 99