Карточка учета авиационного инцидента

Приложение N 11 к Правилам расследования авиационных происшествий и авиационных инцидентов с государственными воздушными судами в Российской Федерации

КАРТОЧКА УЧЕТА АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА

1. Тип авиационного инцидента: ___________________________________

------------------------------------------------------------------
¦2. Группы¦Нарушения или упущения¦Отказы авиа- ¦ Другие причины  ¦
¦факторов ¦   личного состава    ¦ционной тех- ¦                 ¦
¦(причин) ¦                      ¦ники         ¦                 ¦
+---------+----------------------+-------------+-----------------+
¦подгруппы¦НОП ¦ НРП ¦ НПП ¦ НОбП¦КПН¦НР¦ ОПНУ ¦НИРЛ¦НСОП¦ПНУ¦ВВФ¦
¦факторов ¦    ¦     ¦     ¦     ¦   ¦  ¦      ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
¦(причин) ¦    ¦     ¦     ¦     ¦   ¦  ¦      ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
+---------+----+-----+-----+-----+---+--+------+----+----+---+---+
¦ номер в ¦    ¦     ¦     ¦     ¦   ¦  ¦      ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
¦подгруппе¦    ¦     ¦     ¦     ¦   ¦  ¦      ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
----------+----+-----+-----+-----+---+--+------+----+----+---+----

3. Тип воздушного судна ___________  11. Федеральный орган               20. Данные о командире экипажа:
4. Дата ___________________________      исполнительной власти               должность _____________________________
5. Время __________________________      или организация _______________     воинское звание _______________________
6. Прогноз погоды _________________  12. Род авиации ___________________     инициалы и фамилия ____________________
7. Фактические метеоусловия: ______  13. Авиационное объединение _______     возраст ___________________________ лет
8. Облачность ___________________ б  14. Авиационная часть _____________     образование: общее ____________________
Высота нижней границы _______ м  15. Час полетов ___________________     военное _______________________________
Высота верхней границы ______ м  16. Какой полет в летную смену ____     стаж летной работы ________________ лет
9. Видимость ____________________ м  17. Этап полета ___________________     классная квалификация _________________
10. Ветер: направление ______ град.  18. Параметры полета в момент           налет: общий _______________________ ч.
скорость __________________ м/с      инцидента:                          на данном типе воздушного судна ____ ч.
высота ____________________ м       за 12 последних месяцев ____________ ч.
приборная скорость ________ км/ч    перерыв в полетах: общий ________ дней;
угол крена ________________ град.   по данному виду __________________ дней
вертикальная скорость _____ м/с     минимум командира экипажа:
угол тангажа ______________ град.   днем __________________ м ___________ м
перегрузка ________________ ед.     ночью _________________ м ___________ м
19. Используемые РТС __________         диагноз: ______________________________
какие инциденты допускал ранее ________

21. Данные об авиационной технике:                                       25. Задание на полет:
воздушное судно              двигатель       агрегат        ___________________________________________
(станция)       ___________________________________________
Заводской номер __________________  _____________ _______________    ___________________________________________
Завод-изготовитель _______________  _____________ _______________
Дата изготовления ________________  _____________ _______________    26. Обстоятельства и последствия инцидента:
Налет с начала эксплуатации ___ ч.  __________ ч. ____________ ч.    ___________________________________________
Количество ремонтов ______________  _____________ _______________    ___________________________________________
Последний ремонт:                                                    ___________________________________________
номер АРЗ ________________________  _____________ _______________    27. Причина инцидента:
дата _____________________________  _____________ _______________    ___________________________________________
наработка после ремонта _______ ч.  __________ ч. ____________ ч.    ___________________________________________
___________________________________________
22. Что отказало: ___________________________________________________    ___________________________________________
система ___________________ подсистема __________________________    ___________________________________________
23. Отказы систем и средств радиотехнического обеспечения полетов        28. Принятые меры, предложения
_________________________________________________________________        и рекомендации:
24. Данные о технике (инженере), обслуживающем отказавшую авиационную    ___________________________________________
технику, или должностном лице ГРП (органа ОрВД), допустившем         ___________________________________________
нарушение или упущение:                                              ___________________________________________
должность _______________________________________________________      Командир войсковой части
воинское звание _________________________________________________    ___________________________________________
инициалы и фамилия ______________________________________________      _________________________________________
возраст _____________________________________________________ лет        (воинское звание, подпись, инициалы
образование: общее ______________________________________________                    и фамилия)
военное _________________________________________________________      Заместитель командира войсковой части ___
классная квалификация ___________________________________________      по инженерно-авиационной службе _________
стаж работы: общий _________________ лет; на данном типе               _________________________________________
воздушного судна __________ лет.                                          (воинское звание, подпись, инициалы
и фамилия)
М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 02.12.1999 № 1329 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)