Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста
Приложение 11 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
КАРТА САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА 1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) __________________ __________________________________________________________________ 2. Специальное звание ____________________________________________ 3. Место службы, занимаемая должность ____________________________ 4. Специальность _________________________________________________ 5. Служба по специальности, в том числе в данном органе уголовно-исполнительной системы __________________________________ (лет, месяцев) 6. Соблюдение мер защиты: ________________________________________ 6.1. Индивидуальных ______________________________________________ (соблюдались, не соблюдались) 6.2. Коллективных ________________________________________________ (соблюдались, не соблюдались) 7. Характеристика условий труда: _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Наиме- ¦Выпол-¦Характеристика основных ¦Дополнитель-¦Приме- ¦ ¦п/п¦нование¦няемая¦ факторов профвредности ¦ные факторы,¦чание ¦ ¦ ¦рабоче-¦работа+------------------------+их величина,¦ ¦ ¦ ¦го мес-¦ ¦Наз- ¦Величина ¦Длитель-¦название в ¦ ¦ ¦ ¦та ¦ ¦вание¦(концент-¦ность ¦единицах из-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проф-¦рация, ¦воздей- ¦мерения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вред-¦уровень, ¦ствия за¦длительность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности¦количест-¦рабочую ¦воздействия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦во в еди-¦смену, ¦за рабочую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ницах из-¦неделю, ¦смену, ме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мерения) ¦месяц, ¦сяц, год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦ ¦ ¦ +---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------- 8. Заключение о воздействии на организм специалиста факторов профвредности в процессе производственной (служебной) деятельности (систематически, периодически, в экстремальных условиях) _________ __________________________________________________________________ М.П. Начальник органа уголовно-исполнительной системы ___________________________ (специальное звание, ___________________________ подпись, фамилия, инициалы) Начальник медицинской Врач-специалист санитарно- службы эпидемиологического учреждения ___________________________ ______________________________ (специальное звание, (специальное звание, ___________________________ ______________________________ подпись, фамилия, инициалы) подпись, фамилия, инициалы) "__" ___________ 200_ г.
Пояснения к заполнению
1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для служебного пользования".
2. Величина фактора профвредности указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не учтенные в настоящей карте.
Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206
- Исправление личных данных работника на титульном листе трудовой книжки (образец заполнения)
- Исполнительный лист, выданный районным судом на взыскание денежных сумм (образец заполнения)
- Договор на оказание консультационных услуг, поиск и подбор персонала с оплатой анализа рынка труда и оплатой в случае найма специалиста не от агентства
- Договор на оказание материальной помощи молодому специалисту бюджетного учреждения в целях повышения уровня социальной защищенности, привлечения и закрепления кадров в бюджетных учреждениях Подольского района Московской области
- Договор листинга