Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста

Приложение 11 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

                              КАРТА
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА

1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) __________________
__________________________________________________________________
2. Специальное звание ____________________________________________
3. Место службы, занимаемая должность ____________________________
4. Специальность _________________________________________________
5. Служба  по  специальности,  в  том  числе   в   данном   органе
уголовно-исполнительной системы __________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: ________________________________________
6.1. Индивидуальных ______________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
6.2. Коллективных ________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наиме- ¦Выпол-¦Характеристика основных ¦Дополнитель-¦Приме- ¦
¦п/п¦нование¦няемая¦ факторов профвредности ¦ные факторы,¦чание  ¦
¦   ¦рабоче-¦работа+------------------------+их величина,¦       ¦
¦   ¦го мес-¦      ¦Наз- ¦Величина ¦Длитель-¦название в  ¦       ¦
¦   ¦та     ¦      ¦вание¦(концент-¦ность   ¦единицах из-¦       ¦
¦   ¦       ¦      ¦проф-¦рация,   ¦воздей- ¦мерения,    ¦       ¦
¦   ¦       ¦      ¦вред-¦уровень, ¦ствия за¦длительность¦       ¦
¦   ¦       ¦      ¦ности¦количест-¦рабочую ¦воздействия ¦       ¦
¦   ¦       ¦      ¦     ¦во в еди-¦смену,  ¦за рабочую  ¦       ¦
¦   ¦       ¦      ¦     ¦ницах из-¦неделю, ¦смену, ме-  ¦       ¦
¦   ¦       ¦      ¦     ¦мерения) ¦месяц,  ¦сяц, год    ¦       ¦
¦   ¦       ¦      ¦     ¦         ¦год     ¦            ¦       ¦
+---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+
¦ 1 ¦   2   ¦   3  ¦  4  ¦    5    ¦    6   ¦      7     ¦   8   ¦
+---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+
¦   ¦       ¦      ¦     ¦         ¦        ¦            ¦       ¦
----+-------+------+-----+---------+--------+------------+--------

8. Заключение о воздействии на организм  специалиста  факторов
профвредности в процессе производственной (служебной) деятельности
(систематически, периодически, в экстремальных условиях) _________
__________________________________________________________________

М.П.   Начальник органа
уголовно-исполнительной системы ___________________________
(специальное звание,
___________________________
подпись, фамилия, инициалы)

Начальник медицинской               Врач-специалист санитарно-
службы                              эпидемиологического учреждения
___________________________         ______________________________
(специальное звание,                   (специальное звание,
___________________________         ______________________________
подпись, фамилия, инициалы)           подпись, фамилия, инициалы)

"__" ___________ 200_ г.

Пояснения к заполнению

1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для служебного пользования".

2. Величина фактора профвредности указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не учтенные в настоящей карте.

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206