Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава
Приложение N 4 к Положению (п. 15, 22, 55)
ФОРМА место для фотокарточки КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ ПО ПОДГОТОВКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Год рождения __________________________________________________ 3. Образование ___________________________________________________ 4. Основная профессия ____________________________________________ 5. Постоянное место жительства (город, район, область) ___________ __________________________________________________________________ (для военнослужащих - адрес и условное наименование части) 6. Авиационная подготовка ________________________________________ 7. Результаты обследования: ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦Медицинское освидетельствование¦ ¦ +-------------------------------+ ¦ ¦Предваритель- ¦Окончательное - ¦ ¦ ¦ное - ВВК во- ¦ВЛК военно- ¦ ¦ ¦енного коми- ¦учебного заведе-¦ ¦ ¦ссариата ¦ния по подготов-¦ ¦ ¦субъекта Рос- ¦ке летного сос- ¦ ¦ ¦сийской Феде- ¦тава ¦ ¦ ¦рации ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦1. Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦2. Перенесенные заболевания и ¦ ¦ ¦ ¦ травмы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦3. Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦ ¦ рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦ рост сидя ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ длина рук ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ длина ног ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ вес тела ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ динамометрия становая ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ динамометрия ручная: ¦ ¦ ¦ ¦ правая кисть ¦ ¦ ¦ ¦ левая кисть ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦4. Данные хирургического ¦ ¦ ¦ ¦ исследования ¦ ¦ ¦ ¦ общее физическое развитие ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ покровы тела ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ лимфатические узлы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ периферические сосуды ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ мочеполовая система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦ Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, подпись, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы хирурга ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦5. Данные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ внутренних органов: ¦ ¦ ¦ ¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ питание (индекс массы тела) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ эндокринная система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ сердце: ¦ ¦ ¦ ¦ границы ¦ ¦ ¦ ¦ тоны ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ функциональная проба ¦в ¦пос-¦пос- ¦в ¦пос- ¦пос- ¦ ¦ ¦по-¦ле ¦ле 2 ¦по- ¦ле ¦ле 2 ¦ ¦ ¦кое¦15 ¦минут¦кое ¦15 ¦минут¦ ¦ ¦ ¦при-¦отды-¦ ¦при- ¦отды-¦ ¦ ¦ ¦се- ¦ха ¦ ¦се- ¦ха ¦ ¦ ¦ ¦да- ¦ ¦ ¦да- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ний ¦ ¦ ¦ний ¦ ¦ +--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+ ¦ пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+ ¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+ ¦ органы дыхания ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ органы пищеварения ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ печень ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ селезенка ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ почки ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ результаты лабораторных ¦ ¦ ¦ ¦ исследований ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ результаты рентгенологическо-¦ ¦ ¦ ¦ го исследования ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ данные электрокардиографии ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦ Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы терапевта ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦6. Данные исследования нервной ¦ ¦ ¦ ¦ системы: ¦ ¦ ¦ ¦ жалобы и анамнез (травмы, ¦ ¦ ¦ ¦ припадки, обмороки, невроти- ¦ ¦ ¦ ¦ ческие явления в детстве, ¦ ¦ ¦ ¦ нервные заболевания и инфек- ¦ ¦ ¦ ¦ ции нервной системы) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ наследственность ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ двигательная сфера ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ рефлексы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ чувствительность ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ особенности психики ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ другие исследования ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦ Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы невропатолога ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦7. Данные дерматовенерологичес- ¦ ¦ ¦ ¦ кого исследования ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦ Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы дерматовенеролога ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦8. Данные исследования органа ¦правый ¦левый ¦ правый ¦ левый ¦ ¦ зрения: ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ ¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ рефракция скиаскопическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ ближайшая точка ясного зрения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ веки и конъюнктива ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ цветоощущение (не различает ¦ ¦ ¦ ¦ таблицы No. No.) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦ Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы окулиста ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦9. Данные исследования ЛОР- ¦справа ¦слева ¦ справа ¦ слева ¦ ¦ органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ дефекты речи ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ острота слуха на шепотную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ барофункция ушей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------+------+--------+-------+ ¦ функция вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦ аппарата (НКУК, ПКУК, качели ¦ ¦ ¦ ¦ Хилова) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ рентгенография придаточных ¦ ¦ ¦ ¦ пазух носа ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ дополнительные методы ¦ ¦ ¦ ¦ исследования (аудиометрия, ¦ ¦ ¦ ¦ калорическая реакция и др.) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦ Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы отоларинголога ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦10. Данные исследования зубов и ¦ ¦ ¦ ¦ полости рта: ¦ ¦ ¦ ¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ прикус ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ слизистая полости рта ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ десны ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ зубы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦ ¦ Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы стоматолога ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦11. Специальные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ а) результаты барокамерного ¦ ¦ ¦ ¦ исследования: ¦ ¦ ¦ ¦ характер испытания, оценка ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ результатов (при наличии ¦ ¦ ¦ ¦ пониженной переносимости ¦ ¦ ¦ ¦ указываются данные, ¦ ¦ ¦ ¦ послужившие основанием ¦ ¦ ¦ ¦ оценки) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------------+----------------+ ¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы врача, проводившего ¦ ¦ ¦ ¦ обследование ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+--------------+----------------- 8. Результаты освидетельствования а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК при военном комиссариате субъекта Российской Федерации (указать наименование субъекта) "__" _______________ 19__ года: ДИАГНОЗ: _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны Российской Федерации 1999 года N _____) - _______ годен к поступлению в (указать полное наименование военно-учебного заведения). Председатель комиссии ________________________________________ (воинское звание, подпись, __________________________________________________________________ фамилия и инициалы) М.П. Секретарь комиссии ___________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) б) окончательное медицинское освидетельствование ВЛК (указать наименование военно-учебного заведения по подготовке летного состава) "__" _________________ 19__ года ДИАГНОЗ: _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны Российской Федерации 1999 года N _____) - _______ годен к летному обучению. Председатель комиссии ________________________________________ (воинское звание, подпись, __________________________________________________________________ фамилия и инициалы) М.П. Секретарь комиссии ___________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы)
Источник - Приказ Минобороны РФ от 09.10.1999 № 455 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
Похожие документы
- Кадровый состав испытательной лаборатории (центра). Форма № 7
- Кадровый состав аккредитованной испытательной лаборатории пищевых продуктов и продовольственного сырья
- Кадровый состав сотрудников. Форма № 5
- Итоговый акт приема-передачи активов, составляющих инвестиционный портфель и находящихся в доверительном управлении государственной управляющей компании, с которой прекращается (расторгается) договор доверительного управления средствами пенсионных накоплений, вновь назначенной государственной управляющей компании
- Источники средств (на начало реализации проекта) (приложение к бизнес-плану, представляемому претендентом в составе заявки на участие в конкурсном распределении централизованных инвестиционных ресурсов)
