Извещение о возврате подлинников медицинских документов и рентгенограммы лечебно-профилактическому учреждению. Форма № 218

Приложение 16 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194

                                                           Форма N 218

Инспекция государственного               Главному врачу ______________
страхования по ______________            _____________________________
(городу, району)                    (наименование

_____________________________            _____________________________
(области, края, АССР, ССР)                лечебно-профилактического

_____________________________            _____________________________
"___"_______________ 19__  г.              учреждения и его почтовый
N _________
_____________________________
адрес)

Возвращаем  Вам  по  миновании  надобности  подлинник медицинской
карты стационарного (амбулаторного) больного, истории развития ребенка
(ненужное зачеркнуть)
______________________________________________ 19__ года рождения.
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)

Начальник инспекции
государственного страхования _______________
(подпись)

Медицинский документ получен

"___"___________ 19__ г.  ______________  ____________________________
(должность)        (фамилия разборчиво)

Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194