Извещение о представлении недостающих документов или сведений
Приложение N 4 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.09.2012 N 335
1 Страхователь __________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица) Регистрационный номер ___________________ / _______________________________ Код подчиненности _________________________________________________________ ИНН ____________________________ КПП ______________________________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица _____________________________ ___________________________________________________________________________ 2 Заявитель ____________________________________________________________ (Ф.И.О.) Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________ ___________________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) Сведения о месте жительства _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)) Извещение о представлении недостающих документов или сведений от __________ N _________ На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям) __________________________________________________________________________: (вид выплаты) 3 1) _________________________________________________________________, 2) ___________________________________________________________________, 3) ___________________________________________________________________, 4) ___________________________________________________________________, 5) ___________________________________________________________________. Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ________________________________________ ____________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) М.П. 4 Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) ___________________________________________________________________________ либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)) ________________ __________________________ (дата) (подпись)
1 Заполняется в случае направления извещения страхователю.
2 Заполняется в случае направления извещения заявителю.
3 Указываются фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.
4 Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
Источник - Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 № 335
- Извещение о препятствиях к перевозке или выдаче груза
- Извещение о прекращении агентского договора в связи со смертью агента
- Извещение (ф. 0504805) (для бюджетных учреждений) (образец заполнения)
- Извещение о предоставлении кредита Банка России, обеспеченного залогом ценных бумаг (приложение к соглашению о предоставлении внутридневных кредитов и кредитов овернайт в период с 30 декабря 2011 года по 9 января 2012 года)
- Извещение о прекращении обязательства зачетом встречных однородных требований