Извещение консульского учреждения Российской Федерации капитаном судна о принятии мер по доставке находившегося на борту судна лица, нуждающегося в оказании неотложной медицинской помощи, в иностранный порт
________________________________________ (наименование консульского учреждения РФ и Ф.И.О. его главы) адрес: _________________________________ от _____________________________________ (Ф.И.О. капитана морского судна) адрес: ________________________________, телефон: _________, факс: _____________, эл. адрес: _____________________________ Извещение N _____ о принятии мер по доставке находившегося на борту судна лица, нуждающегося в оказании неотложной медицинской помощи, в иностранный порт ___________________________________________, являющийся капитаном судна (Ф.И.О. капитана морского судна) ________________________________________, извещает в порядке ст. 64 Кодекса (название, номер, порт приписки, флаг) торгового мореплавания РФ главу консульского учреждения Российской Федерации __________________________________ о доставке в _________________ (наименование учреждения и Ф.И.О.) (название порта) на ______________________, находившегося на борту судна члена экипажа судна (средства доставки) (или: пассажира), в связи с необходимостью оказания неотложной медицинской помощи, которая не может быть оказана во время нахождения судна в море: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ СВЕДЕНИЯ О ДОСТАВЛЕННОМ ЛИЦЕ, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1. Член экипажа (или: пассажир) - __________________________________________________________________¦ ¦ (должность члена экипажа или каюта, место пассажира) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Фамилия ¦ ¦3. Имя ¦ ¦ +--------------+----------------------------------+------------------------+-------------------------+ ¦4. Отчество ¦ ¦5. Пол ¦ ¦ +--------------+----------------------------------+------------------------+-------------------------+ ¦6. Гражданство¦ ¦7. Сведения о документе,¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющем личность ¦ ¦ +--------------+----------------------------------+------------------------+-------------------------+ ¦8. Дата ¦"__"_____ ___ г.¦9. Дата ¦"__"_____ ___ г.¦10. Дата ¦"__"_____ ___ г.¦ ¦рождения ¦ ¦заболевания, ¦ ¦выявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения травмы,¦ ¦болезни, травмы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранения и т.д. ¦ ¦раны и т.д. ¦ ¦ +--------------+----------------+-----------------+----------------+----------------+----------------+ ¦11. Место рождения _________________________________________________________________________________¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦12. Место заболевания, получения травмы, ранения и т.д. ____________________________________________¦ ¦ (ближайший населенный пункт или координаты)¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Запись в судовом журнале¦N __________________ ¦Дата¦"___"_______ ____ г. ¦ +----------------------------+--------------------------------------+----+---------------------------+ ¦14. Присутствовал(и) ¦14.1. _________________________________________________________________¦ ¦ ¦ (судовой врач, член экипажа или Ф.И.О. иного лица, адрес) ¦ ¦ ¦14.2. _________________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего) ¦ ¦ ¦14.3. _________________________________________________________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего) ¦ +----------------------------+-----------------------------------------------------------------------+ ¦15. Обстоятельства и причины заболевания, получения травмы, ранения и т.д. ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦16. Предварительный диагноз судового врача ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦17. Сведения о медицинском страховании ¦ ¦17.1. Полис N ______ от "___"_______ ____ г., выдан ________________________________________________¦ ¦17.2. Страховые случаи _____________________________________________________________________________¦ ¦17.3. Принимающие медицинские учреждения ___________________________________________________________¦ ¦17.4. Особые отметки _______________________________________________________________________________¦ ¦17.5. Достаточность страховой суммы для оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, куда ¦ ¦доставлен пострадавший _____________________________________________________________________________¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦18. Опись личных вещей и иного имущества заболевшего (травмированного, раненого) составлена ¦ ¦"___"_______ ____ г. в ___ час. Имущество оставлено на судне (или передано на сохранение по месту ¦ ¦нахождения пострадавшего) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦19. Нуждающийся в неотложной медицинской помощи член экипажа судна (или: пассажир) передан для ¦ ¦оказания медицинской помощи в ______________________________________________________________________¦ ¦ (медицинская организация, адрес, телефон, электронный адрес) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦20. Иные сведения ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------------ "___"__________ ____ г. Капитан судна _____________________
Похожие документы
- Извещение консульского учреждения Российской Федерации капитаном судна о заходе в иностранный порт в связи с необходимостью оказания неотложной медицинской помощи лицу, находящемуся на борту судна
- Извещение комитента о заключении комиссионером сделки с третьим лицом на покупку имущества по цене выше согласованной с комитентом
- Извещение комиссионера комитентом о недостатках, обнаруженных в приобретенном имуществе
- Извещение (авизо) о передаче затрат на ремонт офиса головной организации сотрудниками филиала (образец заполнения)
- Извещение капитана морского порта собственником затонувшего судна (или: имущества) о намерении поднять затонувшее имущество