Итоговая ведомость оценки уровня содержания автомобильной дороги (приемки работ) (рекомендуемый образец)

Приложение N 6 к Порядку (п. 14)

Рекомендуемый образец

                         Итоговая ведомость оценки
уровня содержания автомобильной дороги (приемки работ)

Название автомобильной дороги: ____________________________________________
Категория автомобильной дороги: ___________________________________________
Адрес участка, км _________________________________________________________
Характерный период ________ Год ____ Месяц ________________________________
Требуемый уровень содержания ______________________________________________
Дата:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Километры с¦Земляное¦Дорожная¦Искусственные¦  Элементы   ¦Безопасность¦Коэффициент¦ Коэффициент ¦  Оценка  ¦
¦п/п¦выявленными¦полотно,¦ одежда ¦ и защитные  ¦обустройства ¦  дорожного ¦ снятия по ¦  снятия но  ¦ в баллах ¦
¦   ¦ дефектами ¦ полоса ¦        ¦  дорожные   ¦автомобильных¦  движения  ¦ километру ¦искусственным¦  уровня  ¦
¦   ¦содержания ¦ отвода ¦        ¦ сооружения  ¦    дорог    ¦            ¦           ¦  дорожным   ¦содержания¦
¦   ¦           ¦        ¦        ¦             ¦             ¦            ¦           ¦ сооружениям ¦километра ¦
+---+-----------+--------+--------+-------------+-------------+------------+-----------+-------------+----------+
¦ 1 ¦     2     ¦ 3  ¦ 4 ¦ 5  ¦ 6 ¦  7   ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦  11  ¦ 12  ¦    13     ¦     14      ¦    15    ¦
+---+-----------+----+---+----+---+------+------+------+------+------+-----+-----------+-------------+----------+
¦   ¦           ¦    ¦   ¦    ¦   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦             ¦          ¦
+---+-----------+----+---+----+---+------+------+------+------+------+-----+-----------+-------------+----------+
¦   ¦           ¦    ¦   ¦    ¦   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦             ¦          ¦
+---+-----------+----+---+----+---+------+------+------+------+------+-----+-----------+-------------+----------+
¦   ¦           ¦    ¦   ¦    ¦   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦             ¦          ¦
+---+-----------+----+---+----+---+------+------+------+------+------+-----+-----------+-------------+----------+
¦   ¦           ¦    ¦   ¦    ¦   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦             ¦          ¦
+---+-----------+----+---+----+---+------+------+------+------+------+-----+-----------+-------------+----------+
¦   ¦           ¦    ¦   ¦    ¦   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦             ¦          ¦
----+-----------+----+---+----+---+------+------+------+------+------+-----+-----------+-------------+-----------

Итого обследовано ___________________________________ км

Из них:
недопустимый уровень (оценка 2) _____________________ км
допустимый уровень (оценка 3) _______________________ км
средний уровень (оценка 4) __________________________ км
высокий уровень (оценка 5) __________________________ км
средняя оценка по дороге (участку) _____________________
уровень содержания _____________________________________
не соответствует заданному уровню: __________________ км
количество снятых с выполнения километров: __________ км

Заказчик                                         Исполнитель

Источник - Приказ Минтранса России от 08.06.2012 № 163