Исходные данные для подготовки заключения радиочастотной службы о соответствии судовых радиостанций требованиям международных договоров Российской Федерации и требованиям законодательства Российской Федерации в области связи. Форма № 1-ИД-1С
Приложение N 3-1 к Приложению N 3
Форма 1-ИД-1С
Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)
Исходные данные для подготовки заключения радиочастотной службы о соответствии судовых радиостанций требованиям международных договоров Российской Федерации и требованиям законодательства Российской Федерации в области связи ___________________________________________________________________________ (полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица) 1. Место нахождения ______________________________________________________ (для юридических лиц в соответствии с о учредительными документами) 2. Почтовый адрес ________________________________________________________ 3. Контактная информация _________________________________________________ (номер телефона, факс, E-mail заявителя) --------------------------------------------------------------------------- ¦ 4.¦Серия и номер действующей лицензии ¦ ¦ +---+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦ 5.¦Наименование порта приписки ¦_________________________________¦ ¦ ¦(населенный пункт) ¦ (морской, рыбный, торговый и ¦ ¦ ¦ ¦ т.д.) ¦ +---+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦ 6.¦Название судна русскими и¦ ¦ ¦ ¦латинскими буквами ¦ ¦ ¦ ¦(предыдущее название судна и¦ ¦ ¦ ¦позывной сигнал) ¦ ¦ +---+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦ 7.¦Номер IMO/Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦судна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦ 8.¦Категория корреспонденции ¦ ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- ¦ +---+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦ 9.¦Указать необходимость международной¦ ДА НЕТ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ ¦(номер договора с расчетной¦ ¦ ¦ ¦организацией России) ¦ ¦ +---+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦10.¦Район плавания ¦ ¦ +---+-----------------------------------+---------------------------------+ ¦11.¦Указать необходимость присвоения ¦ ¦ ¦ ¦сигналов опознавания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------- ¦ ¦ ¦буквенный (да нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ----------- ¦ ¦ ¦пятизначный (да нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------- ¦ ¦ ¦девятизначный (да нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ----+-----------------------------------+---------------------------------- Состав радиооборудования:
Наименование
Тип и количество РЭС
Мощность, кВт
Класс излучения
Полосы частот (условное обозначение)
Номер свидетельства об одобрении типа РЭС для морских и река-море судов.
Номер сертификата речного регистра для судов внутреннего плавания
Основное радиооборудование (передатчики и радиостанции)
Аварийное радиооборудование (передатчики)
Радиооборудование спасательных средств (передатчики, приемники)
Другое радиооборудование
Средства спутниковой подвижной связи
Банковские реквизиты: Расчетный счет ____________________________________________________________ Наименование и адрес банка ________________________________________________ Кор. счет _________________________________________________________________ БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________ Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________ (заполняется при оплате работ казначейством) ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________ Приложение: 1. Копии свидетельства о праве собственности 1 или других документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договор аренды, бербоут-чартерный договор, свидетельство о праве собственности на строящееся судно (в случае ходовых испытаний) и т.д.) на __ л. в __ экз. 2. Копия свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации. 1 3. Форма ПР-9 Регламента радиосвязи для обязательной регистрации судовой радиостанции в Международном союзе электросвязи при наличии позывных сигналов или необходимости образования новых позывных сигналов, также при изменении эксплуатационной информации о судне. 4. Копия договора Расчетной организации SU-04 (ФГУП "Морсвязьспутник") для морских судов на ___ л. в ___ экз. (для судов внутреннего плавания и смешанного (река-море) плавания при наличии). 5. Копия ранее выданного разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции). Должность Личная подпись И.О. Фамилия (руководитель юридического лица или физическое лицо) М.П. Примечание: 1. Исходные данные представляются в 1 экземпляре. 2. При обращении физических лиц указываются паспортные данные: номер, серия, кем и когда выдан.
1 Не представляется в случае наличия сведений в электронной базе реестра судов Российской Федерации Минтранса России.
Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Договор ипотеки предприятия (с условием о невхождении в состав заложенного имущества относящихся к данному предприятию материальных и нематериальных активов, в том числе зданий (или: сооружений, оборудования, инвентаря, сырья, готовой продукции, прав требования, исключительных прав))
- Договор залога прав требования участника накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих по договору участия в долевом строительстве (образец)
- Договор беспроцентного целевого займа, обеспеченного залогом, между работником и работодателем (в случае неисполнения заемщиком своих обязательств по договору заимодавец удовлетворяет свои требования за счет имущества, служащего обеспечением обязательств заемщика, путем его реализации)
- Договор банковского вклада до востребования с вкладчиком - юридическим лицом в пользу третьего - физического лица
- Договор банковского вклада (договор вклада до востребования) с вкладчиком - физическим лицом в пользу третьего лица - физического лица
