Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о проведении индексации сумм задолженности по страховым выплатам в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией

                                      В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Цена иска: _______________ рублей  1 

Исковое заявление о проведении индексации сумм задолженности по страховым выплатам в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией ²

    "______"____________________ _______ г. с Истцом, являющимся работником
__________________________ в должности _____________ на основании трудового
(наименование организации)
договора N ________ от "___"______________ _____ г. при исполнении трудовых
обязанностей    произошел   несчастный   случай   на   производстве   (или:
профессиональное заболевание) в виде _____________________________________.

Ответчик назначил Истцу страховые выплаты в размере _____ (_______________) рублей, что подтверждается ________________________.

Однако выплаты страховых сумм производятся Ответчиком с задержкой, а именно: была задержана сумма в размере _____ (_______________) рублей на ___________, в результате чего образовалась задолженность, что подтверждается _________________________.

В связи с инфляцией, составляющей на "___"_________ ____ г. _____%, задержка выплаты страховых сумм причиняет Истцу имущественный вред в виде ____________________________, что подтверждается _____________________.

В соответствии с п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", учитывая, что задержка выплаты назначенных страховых сумм в связи с инфляцией причиняет имущественный вред истцу, суд вправе удовлетворить его требование об индексации названных сумм с учетом индекса роста потребительских цен, рассчитанного государственными органами статистики Российской Федерации в субъекте Российской Федерации по месту проживания Истца.

    Заявление Истца от "_____"______________ ______ г. N ________ о выплате
задолженности  по  страховым  суммам  и  проведении  индексации назначенных
страховых   сумм   Ответчик  добровольно  не  удовлетворил,  сославшись  на
____________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается
(мотивы отказа)
____________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Взыскать с Ответчика задолженность страховых сумм, вызванную задержкой выплат, в размере _____ (________________) рублей.

2. Обязать Ответчика провести индексацию назначенных страховых сумм, в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией.

Приложения:

1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.

2. Копия трудовой книжки серия ____ N _____.

3. Копия документа, подтверждающего назначение страховых выплат.

4. Документы, подтверждающие задолженность вызванную задержкой выплат.

5. Документы, подтверждающие инфляцию.

6. Документы, подтверждающие причинение имущественного вреда Истцу.

7. Копия заявления Истца от "___"________ ____ г. N ___.

8. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения заявления Истца.

9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.

10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

    "___"_______ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)