Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения страховщика в отказе в назначении страховых выплат, выплачиваемых в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного

                                   В _____________________ районный суд  1

Истец: _________________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право на
получение страховых выплат)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Представитель истца: ___________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Ответчик: ______________________________
(наименование регионального отделения
Фонда социального страхования РФ)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Сумма иска: _________________ рублей  2 

Исковое заявление о признании незаконным решения страховщика в отказе в назначении страховых выплат, выплачиваемых в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного ³

    "___"__________ ____ г. между __________________ (далее - страхователь)
(наименование страхователя)
и __________________________ (далее - застрахованный) был заключен трудовой
(Ф.И.О. застрахованного лица)
договор  N  ____  от  "___"__________ ____ г. (далее - трудовой договор), в
соответствии  с  которым застрахованный был принят на работу к страхователю
на  должность  ___________________  и  подлежал  обязательному  социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.

"___"__________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания, полученного в период работы у страхователя) наступил страховой случай, повлекший смерть застрахованного, что подтверждается ______________________________.

Среднемесячный заработок застрахованного до момента наступления страхового случая составлял _____ (___________) рублей, что подтверждается _____________________________.

Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является истец, что подтверждается _____________________________.

    Ко   дню   смерти   застрахованного   истец   находился   на  иждивении
застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
__________________________________________________________________________,
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается ______________________________________.

"___"__________ ____ г. истец обратился к ответчику с заявлением о назначении страховых выплат.

"___"__________ ____ г. ответчик решением от "___"__________ ____ г. N ____ отказал истцу в назначении страхового возмещения. Истец считает такой отказ незаконным и необоснованным в связи с __________________, что подтверждается _____________________________.

В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер единовременной страховой выплаты составляет ______ (___________) рублей.

Или:

В соответствии с п. __ ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячных страховых выплат составляет _______ (____________) рублей, что подтверждается _____________________________.

В соответствии с п. 26 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", если при рассмотрении дела будет установлено, что страховщик незаконно отказал застрахованному лицу в назначении страхового возмещения либо назначил страховые выплаты в меньшем размере, суд восстанавливает нарушенное право застрахованного по его иску путем взыскания основной суммы долга по страховым выплатам.

На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 9, 10 ст. 3, п. 2 ст. 19, п. 1 ст. 11 (ст. 12) Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", п. 26 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу

1. Признать незаконным решение ответчика об отказе истцу в назначении страховых выплат, выплачиваемых в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием).

2. Обязать ответчика выплатить сумму основного долга по страховым выплатам в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:

1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N ____.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Свидетельство о смерти от "___"________ ____ г. N ____.

4. Копия трудовой книжки серии ______ N _____.

5. Справка о среднем месячном заработке.

6. Заявление истца от "___"________ ____ г. N ____.

7. Решение ответчика от "___"__________ ____ г. N ____.

8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

9. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)