Исковое заявление выгодоприобретателя в арбитражный суд о выплате страхового возмещения по договору имущественного страхования

                              В Арбитражный суд ___________________________

Истец: ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя -
выгодоприобретателя)
адрес: _____________________________________,
_____________________________________________
(для предпринимателя: дата и место рождения,
место работы или дата и место государственной
регистрации в качестве предпринимателя)
телефон: _____________, факс: ______________,
эл. почта: __________________________________

Представитель истца: ________________________
(данные с учетом ст. 59 Арбитражного
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____________, факс: ______________,
эл. почта: __________________________________

Ответчик: ___________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____________, факс: ______________,
эл. почта: __________________________________

Третье лицо: ________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя -
страхователя)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____________, факс: ______________,
эл. почта: __________________________________

Цена иска: _______________________ рублей  1
Госпошлина: ______________________ рублей  2 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате страхового возмещения по договору об имущественном страховании

    "___"_________ ___ г. между _________________________________________ и
(указать страховщика-ответчика)
_____________________________________ был заключен договор об имущественном
(указать страхователя)
страховании N ______.
Выгодоприобретателем по данному договору является ____________________.
(наименование или Ф.И.О. истца)
"___"_________ ___ г. произошел страховой случай ______________________
__________________________________________________________________________,
(описание в соответствии с договором о страховании)
что подтверждается ___________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)

Согласно п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, в пользу которого считается заключенным договор о страховании, вправе предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах страховой суммы.

    Требование (претензию) истца  от  "___"_________ ___ г. N ___ о выплате
страхового возмещения  в  сумме  ______  (__________) рублей в срок до ____
_______________________ в следующем порядке: ______________________________
ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
(мотивы отказа)
(или осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 27, 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

Взыскать с ответчика страховое возмещение в сумме _____ (___________) рублей в срок до _________ в следующем порядке: __________________________.

Приложения:

1. Копия договора об имущественном страховании N __ от "___"______ ___ г.

2. Документы, подтверждающие страховой случай.

3. Копия требования (претензии) истца от "___"_________ ___ г. N ___.

4. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

5. Расчет суммы исковых требований.

6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

8. Доверенность представителя от "___"_________ ___ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

9. Копия Свидетельства о государственной регистрации истца в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя от "___"________ ___ г. N ___.

10. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.

11. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц с указанием сведений о месте нахождения ответчика ³ .

12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"_________ ___ г.

Истец (представитель)
_____________________/________________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.