Исковое заявление выгодоприобретателя в арбитражный суд о возмещении вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу других лиц, в пределах страховой суммы по договору о страховании ответственности за причинение вреда

                                  В арбитражный суд _______________________

Истец: __________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя-
выгодоприобретателя)
адрес: _________________________________,
_________________________________________
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата и место
государственной регистрации в качестве
предпринимателя)
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________

Представитель истца: ____________________
(данные с учетом ст. 59 Арбитражного
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________

Ответчик: _______________________________
(наименование страховщика)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________

Третье лицо: ____________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя-
страхователя)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________

Цена иска: ___________________ рублей  1
Госпошлина: __________________ рублей  2 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу других лиц, в пределах страховой суммы по договору о страховании ответственности за причинение вреда

    _______________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. истца)
является  выгодоприобретателем по договору о страховании ответственности за
причинение  вреда ______________ (жизни, здоровью или имуществу других лиц)
N  ___  от  "___"________  ___  г., заключенного между ____________________
(указать страховщика-ответчика)
и ______________________________________.
(указать страхователя)
Размер страховой суммы составляет __________ (___________) рублей.
"___"________ ___ г. произошел страховой случай _______________________
__________________________________________________________________________,
(краткое описание в соответствии с договором о страховании)
что подтверждается _______________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)
Согласно  п.  4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо,
в  пользу  которого  считается  заключенным  договор  о страховании, вправе
предъявить непосредственно страховщику  требование  о  возмещении  вреда  в
пределах страховой суммы.
Требование (претензию)  истца  от  "___"________ ___ г. N ___ о выплате
страхового возмещения  в  сумме  ______  (__________) рублей в срок до ____
____________________________________ в следующем порядке: _________________
___________________________________________________ ответчик добровольно не
удовлетворил, сославшись на ___________________ (или осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается ____________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 27, 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

    взыскать с ответчика страховое возмещение вреда, причиненного _________
(жизни,  здоровью  или имуществу других лиц), в пределах страховой суммы по
договору   страхования   ответственности  за  причинение  вреда  N  ___  от
"___"________  ___  г.,  в  сумме  _______  (___________)  рублей в срок до
________ в следующем порядке: ______________________________.

Приложения:

1. Копия договора о страховании ответственности за причинение вреда N ___ от "___"________ ___ г.

2. Документы, подтверждающие страховой случай.

3. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ___ г. N ___.

4. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

5. Расчет суммы исковых требований.

6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление лицам, участвующим в деле, копии искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

8. Доверенность представителя от "___"________ ___ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

9. Копия Свидетельства о государственной регистрации истца в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя от "___"________ ___ г. N ___.

10. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.

11. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц с указанием сведений о месте нахождения ответчика ³ .

12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"_________ ___ г.

Истец (представитель)
_____________________/________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.