Исковое заявление в суд общей юрисдикции сотрудника следственного комитета о погашении задолженности по выплате компенсации в виде разницы между его среднемесячным денежным содержанием и назначенной пенсией в связи с причинением сотруднику телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. сотрудника
Следственного комитета)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2 

Исковое заявление о погашении задолженности по выплате компенсации в виде разницы между среднемесячным денежным содержанием сотрудника Следственного комитета и назначенной ему пенсией в связи с причинением сотруднику телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей ³

Истец является сотрудником Следственного комитета _________________________, что подтверждается _________________________.

"__"___________ ____ г. наступил страховой случай, выразившийся в _________________________, следствием которого явилось причинение истцу во время исполнения служебных обязанностей телесных повреждений (или: вреда здоровью), а именно: _________________________, что подтверждается _________________________.

Жизнь и здоровье истца застрахованы ответчиком, что подтверждается _________________________.

Размер среднемесячного денежного содержания истца за период _______________ составлял _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

    "__"___________ ____ г. истцу _________________________________________
(наименование органа)
была назначена пенсия в размере _______ (_____________________) рублей, что
подтверждается ___________________________________________________________.
Требование (претензию) истца от "__"__________ ____ г. N ____ о выплате
ежемесячной компенсации  в виде  разницы между  его среднемесячным денежным
содержанием и назначенной пенсией в размере ____ (________) рублей ответчик
добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.

В соответствии ч. 5 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" в случае причинения сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, исключающих возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью, ему ежемесячно выплачивается компенсация в виде разницы между его среднемесячным денежным содержанием и назначенной в связи с этим пенсией без учета суммы выплат, полученных по обязательному государственному личному страхованию.

В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь ч. 5 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика выплачивать истцу ежемесячную компенсацию в виде разницы между среднемесячным денежным содержанием и назначенной пенсией в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Копия трудовой книжки серии _____ N __________.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Документы, подтверждающие причинение истцу телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей.

4. Документы, подтверждающие среднемесячное денежное содержания истца.

5. Документы, подтверждающие размер назначенной пенсии.

6. Требование (претензия) истца о выплате ежемесячной компенсации в виде разницы между его среднемесячным денежным содержанием и назначенной пенсией.

7. Документы, подтверждающие получение требования ответчиком.

8. Документы, подтверждающие отказ ответчика в удовлетворении требования истца.

9. Расчет суммы исковых требований.

10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)