Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении договорных обязательств, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
ответственного за причинение вреда)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении договорных обязательств, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

    "__"____________ ____ г. между истцом и ответчиком был заключен договор
_____________________ N _____ о __________________________________________.
(предмет договора)
"__"____________ ____ г. во время исполнения истцом по договору N _____
от "__"___________ ____ г. своих обязанностей: ____________________________
был причинен вред его жизни (или: здоровью), а именно ____________________,
(указать вред)
что подтверждается справкой о состоянии здоровья от "__"___________ ____ г.
N _____, выдана __________________________________________________________.

В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не предусмотрен более высокий размер ответственности.

В соответствии со ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В соответствии со ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности.

В состав утраченного заработка (дохода) потерпевшего включаются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсация за неиспользованный отпуск и выходное пособие при увольнении. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитывается выплаченное пособие. Доходы от предпринимательской деятельности, а также авторский гонорар включаются в состав утраченного заработка, при этом доходы от предпринимательской деятельности включаются на основании данных налоговой инспекции.

Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов.

В результате причинения вреда истец утратил заработок, а именно: _________________________, за период _______________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

    Истец понес дополнительные расходы на _________________________________
(указать дополнительные расходы)
в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается __________________.
На их бесплатное получение истец не имеет права.
Таким образом общий размер требований истца составляет ____ (_________)
рублей.
Требование (претензию) истца от "___"____________ _____ г. о возмещении
вреда,  причиненного жизни (или: здоровью) истца  при исполнении договорных
обязательств, в размере _____ (______________) рублей, а также заработка за
период __________________ и дополнительных расходов ответчик добровольно не
удовлетворил, сославшись на ________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 1084 - 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

1. Обязать ответчика возместить утраченный заработок за период ____________________ в размере _____ (__________) рублей.

2. Обязать ответчика возместить дополнительные расходы на _________________________ в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Копия договора ____________________ от "__"___________ ____ г. N _____.

2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда истцу (справка о состоянии здоровья от "__"___________ ____ г. N _____).

3. Документы, подтверждающие, что ответственность за причинение вреда истцу несет ответчик.

4. Документы, подтверждающие утрату истцом заработка за период ____________________ (справка о размере ежемесячной заработной платы, данные налоговой инспекции о доходах от предпринимательской деятельности).

5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, понесенные истцом (квитанция об оплате лечения, чеки на приобретение лекарственных средств и т.д.).

6. Расчет суммы исковых требований.

7. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.

8. Доказательства направления требования (претензии) ответчику.

9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

11. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)