Исковое заявление в суд общей юрисдикции наследника сотрудника следственного комитета о выплате страховщиком страховой суммы в связи с гибелью (смертью) данного сотрудника
В _______________________ районный суд Истец: _______________________________ (Ф.И.О. наследника сотрудника Следственного комитета) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Представитель истца: _________________ (Ф.И.О.) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Ответчик: ____________________________ (наименование страховщика) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Сумма иска: _______________ рублей 1 Госпошлина: _______________ рублей 2 Исковое заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) сотрудника Следственного комитета Истец является наследником ____________________________________________ __________________________________________________________________________, (должность, наименование подразделения следственного органа или учреждения Следственного комитета, Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета) погибшего (умершего) "__"___________ ____ г. при следующих обстоятельствах: __________________________, что подтверждается ___________________________. Согласно п. 1 ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" страховщики выплачивают страховые суммы в случае гибели (смерти) сотрудника, если она наступила вследствие причинения ему телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей, наследникам сотрудника Следственного комитета в размере, равном 180-кратному размеру его среднемесячного денежного содержания. Размер среднемесячного денежного содержания ___________________________ (Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета) составлял ____ (_________) рублей, что подтверждается ____________________. Таким образом страховая сумма, подлежащая выплате ответчиком истцу в случае гибели (смерти) ___________________________________________________ в связи (Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета) с исполнением служебных обязанностей, составляет _____ (__________) рублей. Требование истца от "__"___________ ____ г. N _____ о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) сотрудника Следственного комитета ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________ (мотивы отказа) (или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________. В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь п. 1 ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу: взыскать с ответчика страховую сумму в связи с гибелью (смертью) ____________________________________________ в размере, равном 180-кратному (Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета) размеру его среднемесячного денежного содержания, что составляет _____ (__________) рублей. Приложения: 1. Документы, подтверждающие право на наследство. 2. Копия свидетельства о смерти от "__"___________ ____ г. N _____. 3. Документы, подтверждающие обстоятельства гибели (смерти) сотрудника в связи с исполнением служебных обязанностей. 4. Документы, подтверждающие размер среднемесячного денежного содержания сотрудника. 5. Страховой полис от "__"___________ ____ г. N _____. 6. Копия требования истца от "__"___________ ____ г. N _____. 7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца. 8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику. 9. Расчет суммы иска. 10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины. 11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца). 12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования. "__"___________ ____ г. Истец (представитель) _____________________ (подпись)
1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Согласно пп. 11 п. 1 ст. 333.20 Налогового кодекса Российской Федерации при подаче исковых заявлений об истребовании наследниками принадлежащей им доли имущества государственная пошлина уплачивается в том порядке, который установлен при подаче исковых заявлений имущественного характера, не подлежащих оценке, если спор о признании права собственности на это имущество судом ранее был разрешен.
Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, не подлежащего оценке, а также искового заявления неимущественного характера: для физических лиц - 200 рублей; для организаций - 4 000 рублей.
Похожие документы
- Исковое заявление в суд общей юрисдикции сотрудника следственного комитета о выплате страховщиком страховой суммы в связи с причинением сотруднику телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей
- Исковое заявление заказчика в суд общей юрисдикции о безвозмездном устранении подрядчиком недостатков работы, выполненной по договору бытового подряда
- Исковое заявление заказчика в суд общей юрисдикции о замене недоброкачественного результата работы, выполненной по договору бытового подряда, результатом работы надлежащего качества
- Исковое заявление в арбитражный суд о признании права собственности на вещь, стоимость переработки которой существенно превышает стоимость материалов, из которых она изготовлена (общая форма)
- Исковое заявление заказчика в суд общей юрисдикции о возмещении подрядчиком расходов на устранение недостатков работы, выполненной по договору бытового подряда
