Исковое заявление страховщика в суд общей юрисдикции о возврате излишне выплаченной суммы страхового возмещения в связи с освобождением его от выплаты страхового возмещения (полностью или в части) по причине отказа страхователя (выгодоприобретателя) от своего права требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные страховщиком

                             В ___________________________ районный суд  1

Истец: _______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________________,
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _____________________

Представитель истца: _________________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской
Федерации)
адрес: ______________________________________,
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _____________________

Ответчик: ____________________________________
(Ф.И.О. страхователя или выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________________,
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _____________________

Третье лицо: _________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
ответственного за убытки)
адрес: ______________________________________,
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _____________________

Цена иска: ________________________ рублей  2
Госпошлина: _______________________ рублей  3 

Исковое заявление о возврате излишне выплаченной суммы страхового возмещения в связи с освобождением страховщика от выплаты страхового возмещения (полностью или в части) по причине отказа страхователя (выгодоприобретателя) от своего права требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные страховщиком

    "___"________ ___ г. между ___________________ и ______________________
(указать страховщика)  (указать страхователя)
был заключен договор имущественного страхования N _____ сроком на ________.
Согласно  ст. ___ договора N ___ от "___"________ ___ г. к страховщику,
выплатившему  страховое  возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы
право  требования,  которое страхователь (или  выгодоприобретатель) имеет к
лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования.
По  страховому  случаю,  наступившему  "___"________  ___ г., ответчику
выплачено  страховое  возмещение  в  сумме  _____________  рублей, а лицом,
ответственным за убытки, признано ________________________________________.
(наименование или Ф.И.О., адрес)
При  этом  истцу  переданы все документы и доказательства, сообщены все
сведения,   необходимые   для   осуществления   перешедшего  к  нему  права
требования.
Вместе  с  тем  страхователь  (или   выгодоприобретатель)  отказался от
своего  права  требования в размере _________ рублей к лицу, ответственному
за убытки, возмещенные истцом, что подтверждается _________________________
__________________________________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
Согласно  п.  4  ст.  965  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации
если   страхователь   (выгодоприобретатель)   отказался   от  своего  права
требования  к  лицу, ответственному   за  убытки, возмещенные страховщиком,
страховщик освобождается   от   выплаты   страхового  возмещения  полностью
или  в   соответствующей  части  и  вправе  потребовать   возврата  излишне
выплаченной суммы возмещения.
Требование (претензию) истца от "___"_________ ____ г. N ___ о возврате
излишне выплаченной суммы  страхового  возмещения  в  размере _____________
рублей  в срок до ___________________ ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на ___________________________________ (или осталось без ответа,
(мотивы отказа)
что подтверждается ________________________________).
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 965 Гражданского
кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

Взыскать   с   ответчика   излишне  выплаченную  ему  сумму  страхового
возмещения в размере ___________ рублей по причине отказа страхователя (или
выгодоприобретателя)  от  своего права требования к лицу, ответственному за
убытки, возмещенные истцом.

Приложения:

1. Копия договора имущественного страхования от "___"______ ___ г. N ___.

2. Документы, подтверждающие страховой случай.

3. Документы, подтверждающие страховое возмещение.

4. Документы, подтверждающие отказ страхователя (или выгодоприобретателя) от прав требования к ответственному лицу.

5. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ___ г. N ___.

6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов для ответчика и третьего лица.

8. Доверенность представителя от "___"________ ___ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

9. Расчет суммы исковых требований.

10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"________ ___ г.

Истец (представитель):
_____________________/_______________________/
(подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.