Исковое заявление работника, занятого на работах по добыче (переработке) угля (горючих сланцев) в суд общей юрисдикции о возмещении расходов на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение

                                   В _____________________ районный суд  1

Истец: _________________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Представитель истца: ___________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Ответчик: ______________________________
(наименование организации угольной
(сланцевой) промышленности)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Сумма иска: _________________ рублей  2
Госпошлина: _________________ рублей  3

Исковое заявление
о возмещении расходов
на послесменную реабилитацию,
периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение

"___"__________ _____ г. между истцом и ответчиком был заключен трудовой договор N ____ от "___"_________ ____ г., в соответствии с которым истец был принят на работу к ответчику на должность __________________ и был занят на тяжелых работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев).

Согласно п. 1 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности" работники, занятые на тяжелых работах и работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев), проходят послесменную реабилитацию, а также периодическую, не реже одного раза в два года, медицинскую диспансеризацию; обеспечиваются лечением при заболеваниях, обусловленных указанными работами.

В течение периода с "___"_________ ____ г. по "___"________ ____ г., в который истец проработал у ответчика, истец прошел _____ послесменных реабилитаций, _____ медицинскую диспансеризацию, а также получал лечение по заболеванию, обусловленному указанными условиями труда, а именно: _________________________________________________________, что подтверждается ____________________________________.

Истцом понесены расходы на послесменную реабилитацию, медицинскую диспансеризацию и лечение __________________________________________________ в сумме _______________________ (________________) рублей, что подтверждается ___________________________________________________.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности", расходы на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение работников, занятых на тяжелых работах и работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев), возмещаются за счет средств организаций угольной (сланцевой) промышленности.

    Требование истца от "___"__________ ____ г. N ___ о возмещении расходов
на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую  диспансеризацию  и
лечение  ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ______________
___________________________________________ (или: осталось без ответа), что
(мотивы отказа)
подтверждается __________________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика расходы, понесенные истцом на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение, в размере ________ (______________) рублей.

Приложения:

1. Копия трудового договора с истцом N ____ от "___"__________ _____ г.

2. Копия трудовой книжки, серия ____ N _____.

3. Счета от врача и/или из лечебного учреждения с подтверждением оплаты.

4. Счета и чеки из аптеки, рецепты, выписанные врачом на бланке врача или лечебного учреждения, с подписью и печатью.

5. Иные документы, подтверждающие расходы истца на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение.

6. Расчет суммы исковых требований.

7. Копия требования истца от "___"__________ ____ г. N ___.

8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

11. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"__________ ____ г.

Истец (представитель):
___________________
(подпись)