Исковое заявление пациента в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование медицинской
организации)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2 

Исковое заявление ³ о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)

"___"__________ ____ г. истец обратился к ответчику за оказанием медицинской помощи в связи с _________________________.

    Вместе с тем ответчик в лице __________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
отказал истцу  в обслуживании  по причине отсутствия у истца регистрации по
месту  жительства (пребывания).

В результате такого отказа ответчика в обслуживании истцу причинен вред здоровью в виде _________________________, что подтверждается _________________________.

Размер вреда, причиненного здоровью истца, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

За нарушение указанных требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Кроме того, по вине ответчика истцу пришлось пережить _________________________, что повлекло физические и нравственные страдания, чем ему был причинен моральный вред, который истец оценивает в сумму _____ (__________) рублей.

    Требование (претензию) истца от "___"_____________ ____ г. N ________ о
возмещении вреда, причиненного здоровью, в размере _____ (_________) рублей
и морального вреда в размере _____ (__________) рублей ответчик добровольно
не удовлетворил, сославшись на _____________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в связи с отказом истцу в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания), в размере _____ (__________) рублей;

взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью и его размер.

2. Документы, подтверждающие отказ в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания).

3. Расчет суммы исковых требований.

4. Копия требования (претензии) истца от "___"__________ ____ г. N _____.

5. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

8. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)