Исковое заявление медицинской организации в суд общей юрисдикции о признании незаконным отказа законного представителя лица, которому необходимо медицинское вмешательство, от дачи согласия на такое вмешательство
В _______________________ районный суд Истец: _______________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Представитель истца: _________________ (Ф.И.О.) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Ответчик: ____________________________ (Ф.И.О. законного представителя пациента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Госпошлина: _______________ рублей 1
Исковое заявление о признании незаконным отказа законного представителя лица, которому необходимо медицинское вмешательство, от дачи согласия на такое вмешательство
В связи с _____________________________________________________________ в отношении ________________________________ с диагнозом __________________ (Ф.И.О., дата рождения пациента) необходимо _______________________________________________________________. (предлагаемая для спасения жизни медицинская помощь)
В соответствии с п. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.
Истец является законным представителем ___________________________, что (Ф.И.О. пациента) подтверждается __________________________________.
"__"___________ ____ г. истцом ответчику направлен запрос согласия на медицинское вмешательство, необходимого для спасения жизни _______________, в форме ____________________ N _____ с приложением полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
На данный запрос ответчик ответил отказом по мотивам ____________________, что подтверждается _________________________.
Вместе с тем при отказе от медицинского вмешательства возможно наступление следующих неблагоприятных последствий ____________________.
В соответствии с п. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при отказе законного представителя лица, которому необходимо медицинское вмешательство, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. 1, 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:
признать незаконным отказ ответчика, являющегося законным представителем _______________________________________, которому необходимо (Ф.И.О., дата рождения пациента) медицинское вмешательство в форме _______________________, от дачи согласия на такое вмешательство.
Приложения:
1. Документ, подтверждающий статус законного представителя.
2. Копия запроса о согласии на медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни подопечного от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Копия отказа от медицинского вмешательства.
4. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
"__"___________ ____ г. Истец (представитель) _____________________ (подпись)
1 Госпошлина при подаче искового заявления неимущественного характера, согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, для физических лиц составляет 200 рублей, для организаций - 4 000 рублей.
![, заглавная страница](documents/i/67244_.gif)
- Исковое заявление пассажира в суд общей юрисдикции о возмещении перевозчиком реально понесенных расходов, причиненных отказом перевозчика от исполнения договора морской перевозки пассажира
- Исковое заявление перевозчика в арбитражный суд о взыскании с грузоотправителя провозной платы за опасный груз, который был уничтожен (или: обезврежен) из-за отказа грузоотправителя осуществить его выгрузку
- Исковое заявление перевозчика в суд общей юрисдикции о взыскании с грузоотправителя провозной платы за опасный груз, который был уничтожен (или: обезврежен) из-за отказа грузоотправителя осуществить его выгрузку
- Исковое заявление принципала в арбитражный суд о возмещении убытков, причиненных ему прекращением агентского договора, предусматривающего действия агента в качестве коммерческого представителя, по причине отказа от него агента
- Исковое заявление клиента в арбитражный суд о взыскании стоимости вещи, переданной на хранение в банк с предоставлением клиенту индивидуального банковского сейфа (ячейки сейфа, изолированного помещения в банке), а также убытков в связи с отказом от вещи, качество которой в результате повреждения, за которое отвечает банк, изменилось настолько, что она не может быть использована по первоначальному назначению