Информация на несовершеннолетнего гражданина, проживающего на территории муниципального образования Люберецкий муниципальный район Московской области, не посещающего общеобразовательное учреждение и не получающего общего образования

Приложение N 2 к Положению о выявлении и учете несовершеннолетних граждан в возрасте от 6 до 18 лет, проживающих на территории муниципального образования Люберецкий муниципальный район Московской области и подлежащих обязательному обучению в образовательных учреждениях, реализующих основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего

и среднего (полного) общего образования

ИНФОРМАЦИЯ НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА, НЕ ПОСЕЩАЮЩЕГО ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ И НЕ ПОЛУЧАЮЩЕГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

1. Служба, организация, орган, выявившие несовершеннолетнего ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата регистрации (заполнения)
___________________________________________________________________________
(год, месяц, число)
3. Сведения о несовершеннолетнем (на дату заполнения)
3.1. Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
3.2. Дата рождения (год, месяц, число)
___________________________________________________________________________
3.3. Место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.4. Паспорт или свидетельство о рождении
номер ________, серия _________, кем выдан(о)
___________________________________________________________________________
дата выдачи ____________
3.5. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.6. Место фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.7. Местонахождение на момент выявления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.8. Образование
___________________________________________________________________________
Общеобразовательное учреждение, класс,
___________________________________________________________________________
где несовершеннолетний обучался последнее время
(со слов несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о родителях (на дату заполнения)
4.1. Мать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) дата рождения (год, месяц, число)
___________________________________________________________________________
Местонахождение
___________________________________________________________________________
Данные о месте работы
___________________________________________________________________________
4.2. Отец
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) дата рождения (год, месяц, число)
___________________________________________________________________________
Местонахождение
___________________________________________________________________________
Данные о месте работы
___________________________________________________________________________

Подпись руководителя службы (организации, органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"____" _________ 20___ г.                               (Ф.И.О., должность)
М.П.

Руководитель общеобразовательного
учреждения                             ___________________________ (Ф.И.О.)
подпись

"____" _________ 20___ г.

Источник - Постановление администрации Люберецкого муниципального района МО от 25.11.2010 № 2393-ПА