Информационный материал для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
Приложение N 4 к Постановлению главного государственного санитарного врача по городу Москве от 13 мая 2011 г. N 9
Информационный материал для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации N _________________ Дата ___________________ Ф.И.О. ___________________________________________________________________________ --- --- Дата рождения ______________/__________/_________ Пол ¦ ¦ м ¦ ¦ ж --- --- --- --- Гражданство ¦ ¦ по паспорту ¦ ¦ со --- --- слов _________ --------------------------------------------------------------------------- ¦5. Место ¦Страна: ¦ ¦ ¦постоянного +------------------+---------------------------------------+ ¦жительства: ¦Город: ¦ ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦Район: ¦ ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦Населенный пункт: ¦ ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦Улица: _________________________, N дома _____, N кв. ____¦ ---------------+----------------------------------------------------------- --- --- Паспорт: ¦ ¦ представлен, ¦ ¦ не представлен Паспорт: серия: ______, номер: --- --- ______________, выдан: ______________________________________, дата выдачи: ___________________. Сведения из миграционной карты: Дата въезда в РФ: _________________________________ --- --- Прибытие с целью: ¦ ¦ трудоустройства, ¦ ¦ получение вида на жительство, --- --- --- ¦ ¦ получение гражданства. Дата окончания миграционной --- визы _____________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Место ¦Субъект РФ ¦ ¦ ¦фактического +------------------+---------------------------------------+ ¦проживания в ¦Город: ¦ ¦ ¦РФ: +------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦Район: ¦ ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦Населенный пункт: ¦ ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦Улица: ________________________, N дома ______, N кв. ____¦ ---------------+----------------------------------------------------------- Сведения о работодателе: Наименование организации ________________________________________________ Юридический адрес работодателя ________________________________________________ Фактический адрес работодателя __________________________________________ --- --- Семейное положение: ¦ ¦ замужем/женат, ¦ ¦ не замужем/холост, --- --- --- --- ¦ ¦ незарегистрированный брак, ¦ ¦ вдова/вдовец. --- --- --- --- Ф.И.О. ¦ ¦ мужа/жены, ¦ ¦ сожителя/сожительницы ___________________________ --- --- Адрес в РФ ___________________________________________________________________________ Сведения о детях в РФ: Ф.И.О. _______________________________________________________ Дата рождения _______________ Место рождения ______________________________ Место фактического проживания в РФ _______________________________________________________ Сведения из медицинской документации: Выявлены инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих --- ¦ ¦ ВИЧ-инфекция --- Эпидемиологический N регистрации на территории субъекта Российской Федерации: ___________________________ Дата обследования на ВИЧ-инфекцию (ИФА) Дата обследования, наименование тест-системы, N серии, результат, ЛПО, место нахождения (ИБ) Дата обследования, наименование тест-системы, N серии, результат, ЛПО, место нахождения ___________________________ Код заболевания по МКБ-10 _______________________________________________________ Ф.И.О. врача __________, подпись ___________ Дата осмотра ____________ --- ¦ ¦ Туберкулез, --- --- ¦ ¦ ИППП --- --- --- --- --- Лечение: ¦ ¦ нуждается, ¦ ¦ не нуждается, ¦ ¦ проводится (платно), ¦ ¦ --- --- --- --- отказался, --- ¦ ¦ требуется дополнительное диагностическое обследование --- ___________________________ Коды заболеваний по МКБ-10, представляющих опасность для окружающих, в лечении которых нуждается пациент _______________________________________________________ --- --- Проведено лечение ¦ ¦ стационарное, ¦ ¦ амбулаторное --- --- Дата с _________ по ___________ Код заболевания по МКБ-10 _______________________________ ЛПО наименование ______________________________________________________________ ____________________ Заключение врача _______________________________________________________ Ф.И.О. врача _______________, подпись _____________ Дата осмотра _____________________ Дата выдачи справки: "__" _______ 2011 г. Главный врач _______________________________/ _______________________ М.П. (место печати) (подпись) Ф.И.О.
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 13.05.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
![, заглавная страница](documents/i/32649_.gif)
Похожие документы
- Апелляционная жалоба на решение арбитражного суда о признании должника банкротом и об открытии конкурсного производства
- Апелляционная жалоба на решение суда общей юрисдикции, вынесенное при недоказанности установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела
- Апелляционная жалоба в арбитражный суд на решение арбитражного суда об отмене судебного акта по вновь открывшимся обстоятельствам
- Апелляционная жалоба на решение арбитражного суда, вынесенное по делу о взыскании денежных средств по прекращенному договору подряда в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела, и неприменении закона, подлежащего применению
- Апелляционная жалоба на решение о привлечении к ответственности за совершение налогового правонарушения