Информационный материал для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

Приложение N 4 к Постановлению главного государственного санитарного врача по городу Москве от 13 мая 2011 г. N 9

      Информационный материал для принятия решения о нежелательности
пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица
без гражданства в Российской Федерации

N _________________                                 Дата
___________________
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
---   ---      Дата рождения ______________/__________/_________
Пол ¦ ¦ м ¦ ¦ ж
---   ---
---             ---
Гражданство ¦ ¦ по паспорту ¦ ¦ со
---             ---
слов _________

---------------------------------------------------------------------------
¦5. Место      ¦Страна:           ¦                                       ¦
¦постоянного   +------------------+---------------------------------------+
¦жительства:   ¦Город:            ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Район:            ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Населенный пункт: ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Улица: _________________________, N дома _____, N кв. ____¦
---------------+-----------------------------------------------------------

---              ---
Паспорт: ¦ ¦ представлен, ¦ ¦ не представлен Паспорт: серия: ______, номер:
---              ---
______________, выдан: ______________________________________, дата выдачи:
___________________.

Сведения из миграционной карты: Дата въезда в РФ:
_________________________________
---                  ---
Прибытие с целью: ¦ ¦ трудоустройства, ¦ ¦ получение вида на жительство,
---               ---                  ---
¦ ¦ получение гражданства. Дата окончания миграционной
---
визы _____________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Место         ¦Субъект РФ        ¦                                       ¦
¦фактического  +------------------+---------------------------------------+
¦проживания в  ¦Город:            ¦                                       ¦
¦РФ:           +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Район:            ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Населенный пункт: ¦                                       ¦
¦              +------------------+---------------------------------------+
¦              ¦Улица: ________________________, N дома ______, N кв. ____¦
---------------+-----------------------------------------------------------

Сведения о работодателе:
Наименование организации
________________________________________________
Юридический адрес работодателя
________________________________________________
Фактический адрес
работодателя __________________________________________
---                ---
Семейное положение: ¦ ¦ замужем/женат, ¦ ¦ не замужем/холост,
---                 ---        ---     ---
¦ ¦ незарегистрированный брак, ¦ ¦ вдова/вдовец.
---    ---            ---      ---
Ф.И.О. ¦ ¦ мужа/жены, ¦ ¦ сожителя/сожительницы ___________________________
---            ---
Адрес в РФ
___________________________________________________________________________

Сведения о детях в РФ: Ф.И.О.
_______________________________________________________
Дата рождения _______________ Место рождения ______________________________
Место фактического проживания в РФ
_______________________________________________________

Сведения из медицинской документации:
Выявлены инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих
---
¦ ¦ ВИЧ-инфекция
---
Эпидемиологический  N   регистрации  на  территории   субъекта   Российской
Федерации:
___________________________
Дата обследования на ВИЧ-инфекцию

(ИФА) Дата  обследования,  наименование  тест-системы,  N серии, результат,
ЛПО, место нахождения

(ИБ) Дата обследования, наименование тест-системы, N серии, результат, ЛПО,
место нахождения
___________________________
Код заболевания по МКБ-10
_______________________________________________________
Ф.И.О. врача __________, подпись ___________ Дата осмотра ____________
---
¦ ¦ Туберкулез,
---
---
¦ ¦ ИППП
---
---            ---               ---                      ---
Лечение: ¦ ¦ нуждается, ¦ ¦ не нуждается, ¦ ¦ проводится (платно), ¦ ¦
---            ---               ---                      ---
отказался,
---
¦ ¦ требуется дополнительное диагностическое обследование
---
___________________________
Коды  заболеваний  по  МКБ-10,  представляющих  опасность для окружающих, в
лечении которых нуждается пациент
_______________________________________________________
---               ---
Проведено лечение ¦ ¦ стационарное, ¦ ¦ амбулаторное
---               ---
Дата с _________ по ___________ Код заболевания по МКБ-10
_______________________________
ЛПО
наименование ______________________________________________________________
____________________
Заключение врача
_______________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________, подпись _____________ Дата осмотра
_____________________

Дата выдачи справки: "__" _______ 2011 г.
Главный врач _______________________________/
_______________________
М.П. (место печати)     (подпись)            Ф.И.О.

Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 13.05.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)