Информационная карточка на поднадзорное лицо

Приложение N 13 к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

-----------                          Гриф ограниченного допуска к документу
¦         ¦
¦         ¦                           Начальнику
¦  ФОТО   ¦                           _____________________________________
¦         ¦                           (наименование территориального органа
¦         ¦                                        МВД России)
-----------                           _____________________________________
(специальное звание)
_____________________________________
(фамилия, инициалы)

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТОЧКА
на поднадзорное лицо

Дата установления надзора "__" ________________ 20__ г.
Дата окончания надзора    "__" ________________ 20__ г.

Фамилия:                  _________________________________________________
Имя:                      _________________________________________________
Отчество:                 _________________________________________________
Дата рождения:            _________________________________________________
Место рождения:           _________________________________________________
Адрес места жительства:   _________________________________________________
_________________________________________________
Осужден "__"___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
по ст. _______ УК         _________________________________________________
(указать срок и вид наказания),
___________________________________________________________________________
(дата освобождения)
При совершении поднадзорным лицом _________________________________________
(фамилия, инициалы)
нарушений    общественного     порядка,     повлекших     применение    мер
административного воздействия, немедленно сообщить в (территориальный орган
МВД России) отдел (отделение) участковых уполномоченных полиции.

Ф.И.О. должностного лица,
осуществляющего надзор    _________________________________________________
Служебный телефон:        _________________________________________________

Начальник _________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ МВД России от 08.07.2011 № 818 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)