Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица. Форма № СЗВ-1 (Случай болезни работника) (образец заполнения)
--------------- Форма СЗВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦ ----------- --------------- Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица --------------------- ¦ Тип формы ¦ 101-101-101 99 ¦--- ¦ Страховой номер --- --- --- -- ¦¦X¦ исходная ¦ ЖУКОВА ¦--- ¦ Фамилия ----------------------- ¦--- ¦ НИНА ¦¦ ¦ корректирующая ¦ Имя ----------------------- ¦--- ¦ ПЕТРОВНА ¦--- ¦ Отчество ----------------------- ¦¦ ¦ отменяющая ¦ I 1997 ¦--- ¦ Отчетный период: -- квартал ---- год ¦--- ¦ ¦¦ ¦ назначение ¦ ¦¦ ¦ пенсии ¦ ¦--- ¦ --------------------- Сведения о работодателе 060-055-001011 Регистрационный номер --- --- ------ АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ" Наименование ------------------------------------------ НР НАЕМ/ Категория плательщика страховых взносов: код -- наименование ----- РАБ ----------- Сумма начисленных страховых взносов: 252000 уплачиваемых работодателем ------------------- 9000 уплачиваемых из заработка застрахованного лица ------------------- Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период ------------------------------------------------------------------ ¦ Месяц ¦Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии¦ ¦ +---------------------------------------------------+ ¦ ¦Всего ¦В том числе по больничным¦ ¦ ¦ ¦листкам (листкам нетрудо-¦ ¦ ¦ ¦способности) и стипендии ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Январь ¦300 000 ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Февраль ¦330 000 ¦30 000 ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Март ¦300 000 ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Апрель ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Май ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Июнь ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Июль ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Август ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Сентябрь ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Октябрь ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Ноябрь ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Декабрь ¦ ¦ ¦ +------------+-------------------------+-------------------------+ ¦Итого ¦930 000 ¦30 000 ¦ -------------+-------------------------+-------------------------- Номер договора ___________________ Дата заключения "__" _________ ____ года Вид выплаты ___________________ Стаж работы за отчетный период ------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые ¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦ ¦п/п¦ периода ¦ периода ¦тори- ¦условия¦ трудовой стаж ¦ ¦ ¦ ¦(дд.мм.гггг)¦(дд.мм.гггг)¦альные¦ труда +-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦усло- ¦ (код) ¦осно- ¦дополните-¦осно-¦дополни-¦ ¦ ¦ ¦ ¦вия ¦ ¦вание ¦льные све-¦вание¦тельные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦(код) ¦дения ¦(код)¦сведения¦ +---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+ ¦ 1 ¦01.01.1997 ¦31.03.1997 ¦ ¦ЗП12А ¦ ¦1 м. 6 дн.¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12418000-17541¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+------+--------------+----------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------- Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю. Дата 17 апреля 1997 года М.П. 1
1 Постановление Правления ПФР от 31.07.2006 N 192п "О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования и Инструкции по их заполнению" (ред. от 24.03.2011).
Источник - "Кадровый вопрос", 2012, № 4
Похожие документы
- Основные сведения о деятельности организации. Форма № П-5(м) (квартальная)
- Основные сведения о производстве продукции индивидуальным предпринимателем. Форма № 1-ИП (мес) (месячная)
- Основные сведения об организации оборонно-промышленного комплекса
- Основные сведения (перечень) об использованных объектах промышленной собственности (рационализаторских предложениях), разработанных кандидатом на присвоение почетного звания "Заслуженный изобретатель Российской Федерации" ("Заслуженный рационализатор Российской Федерации")
- Основные сведения об организации, получившей заключение о соблюдении законодательных и иных нормативных актов об охране труда для получения лицензии на осуществление предпринимательской деятельности
